血管外科の発展に伴い.血管手術の数は大幅に増えましたが.手術中の即時効果判定を怠りがちで.術後の吻合部狭窄.閉塞.遠位血管病変の発見と治療が間に合わず.手術効果に影響を与え.さらには手術失敗の原因となり患者の痛みや切断率を高め.患者の生命の安全さえ脅かしています。 2003年以降.当科では血管手術中にルーチンで血管造影を行い.即時の治療成績評価を行っています。
現在.私たちの経験を以下のようにまとめ.報告しています。
I. 一般情報
このグループの症例は24例で.男性19例.女性5例.年齢は32〜79歳.平均61.2歳であった。 その内訳は.下肢の動脈硬化性閉塞症10例.両下肢の急性血栓を伴う動脈硬化症1例.下肢の血栓閉塞性血管炎2例.左下肢外傷後の大腿動脈血栓症1例.左下肢血栓後・左腸骨静脈閉塞1例.下肢の動脈塞栓症7例.人工血管の急性血栓2例である。 治療：腹部大動脈の人工血管による両大腿動脈バイパス術.腹部大動脈と右大腿動脈の血栓除去術を1例で実施。 13例は人工血管または自身の伏在静脈を用いた大腿-州または前・後脛骨動脈バイパスを行い.うち1例は大腿動脈内膜剥離術を行った。 対側の伏在静脈の上方流用が1例行われた。 17例全てに術前に血管造影と超音波検査を実施し.7例には超音波検査のみを実施した。
II.血管造影法
バイパス術または塞栓術終了後.トロカール針で穿刺後.近位の正常血管または人工血管にチューブを留置し.76％パントパミンまたはオネパックを20mlから40mlに希釈し50mlシリンジで加圧注入した。 病巣が遠い場合や.遠くの血管を把握する必要がある場合は.フィルムを分割して撮影することがあります。 撮影終了後.カニューレを抜去し.局所圧迫をして止血を行います。 問題が発見された場合は.問題解決後に再検査を行うことも可能です。
III.画像処理結果
本論文で術中血管造影を行った24例のうち，1例は経験不足のため部分的に失敗し，近位吻合部のみ表示された．17例は吻合部の特許と良好な遠位流出路を示した．血栓閉塞性血管炎の1例は流出路が低く，自家伏在静脈大腿前・後脛骨バイパスが行われ，術中血管造影では遠位流出路が十分に整備されておらず，その後の処置は行わなかった． 患者の症状は改善されなかった。 患者の症状は改善されなかった。
塞栓術のために大腿動脈を剥離した2例では.手技終了時に国動脈に血栓が残存しており.遠位流出路が可視化されていなかった。 人工血管の急性血栓症患者2例では，吻合部下端に狭窄を認め，塞栓術後にForgatyカテーテルによる局所拡張で軽快した．
IV.ディスカッション
血管手術の成功は.患者の血管疾患はもちろん.術者の血管吻合技術に対する十分な知識によって左右される。 しかし.塞栓物の脱落や術後の吻合部狭窄など.予期せぬ事態や合併症が発生し.予後を左右することがあります。 すべての手技を完璧にこなすことは難しく.また術中の血管病変やアクシデントをすべて予測することは困難です。 術中血管造影は良い選択肢になります。
四肢の血管外科手術では.血管の細さや解剖学的構造から縫合が困難な場合があり.吻合部の狭窄や閉塞などの問題が生じることが多い。 術後30日以内のグラフト血栓症の発生率は約2～7％であり[1].血管吻合技術の低さと流出路の不適切な選択が主な原因となっています。 狭窄した血管は血行動態の変化により血栓症や内皮増殖症を起こしやすいため.閉塞後の虚血症状は術後数日.あるいは退院後まで現れないことがあります。
そのため.患者さんの費用や苦痛が大きくなってしまうのです。 伏在静脈をバイパスや迂回路の材料として使用する場合.不十分な拡張や伏在静脈の変形が起こり.開存率に影響を及ぼすことがあります。 本論文では.血栓を伴うバイパス後の吻合部狭窄と.分流時の伏在静脈の拡張不全の両方を.術中画像で検出し.管理した症例を紹介する。
四肢動脈塞栓症.急性血栓症.血管損傷などの救急患者において.多くは血管造影を行う時間がなく.超音波検査と病歴・徴候のみに頼って手技を行い.動脈狭窄などの他の病変を見落としたり.血管の複数の損傷を見落とすことがあり.一方で血栓を見逃したかどうか術中での判断ができないことがあります。 術中血管造影の前に.塞栓は取れたが遠位血の戻りが悪いと感じたり.カテーテルが全国の動脈にしか挿入できない場合.途方に暮れることがあることが分かりました。
このような患者さんは.手術後に切断される率が高いのです。 術中画像診断の結果.動脈塞栓症の患者2名は手術終了時に国動脈に血栓があり.遠位流出路が描出されていなかったが.Frogatyカテーテルを抜去して再画像診断したところ.遠位端が開存し流出路がよく描出されるようになった。 血管外傷.特に圧挫損傷の患者さんでは.血管に複数の損傷がある場合があり.超音波では血流がないため.最初の損傷より下の血管損傷を検出することは困難です。 術中の外科医は.最初の傷の治療だけで.遠位の血管損傷の有無とその位置を判断できない可能性がある。
術中血管造影は.外科医に明確かつ即座に答えを与えることができます。 以上より.血管外科手術において術中画像を使用することで.術後合併症を大幅に減らすことができることがわかります。 術中血管造影は.直視下で造影剤を希釈して注射器で加圧注入し.通常の携帯フィルムカメラで撮影するものである。 侵襲性が低く.簡便で.安価で.繰り返し使えるという利点があります。
術中撮影を行う際には.以下の点に注意する必要がある。
1.造影剤の介在位置の選択：第一吻合部の近位の自血管に穿刺することが最善であり.一方では第一吻合部の状況を示すことができ.他方では圧迫止血が容易であるが.人工血管を穿刺した後は圧迫止血が困難で.縫合が必要となることが多いと考える。
2.造影剤の撮影時間の選択：手術室にDSA装置があれば.撮影時間の選択は存在しないが.多くの病院にはこの条件がなく.ほとんどが普通の携帯フィルムカメラで撮影しており.造影剤を押し出す過程でいつ撮影するかという問題があり.早すぎると遠位部が現れず.遅すぎると造影剤の近い部分が流れ出てしまっている。
最初の血管造影では.早期の取り込みと遠位セグメントを可視化することができなかったのです。 それ以来.40mlの希釈した造影剤を連続的に押し込むようにし.30ml押し込んだら残りの10mlも同時に押し込んで.撮影時に必ず造影剤が注入されるようにしました。 良い結果が出ています。
3.留置針の選択：撮影時に注射針で直接留置すると.造影剤を圧迫して押し出す際に血管を貫通することが多いが.カニューレ針では問題ないことがわかった4。血管の処置によっては.遠くのセグメントに塞栓や潜伏病変が外れることがあり.術中撮影ではフィルムサイズに影響を受け.術中病変を見逃さないために1画像には局部をしか映せないようになっている。 全身の血管造影は必須だと考えています。