椎骨動脈の始点から近位端までの鎖骨下動脈または無名動脈が高度に狭窄または閉塞することにより.健側の椎骨動脈または頸動脈の血流が患側の鎖骨下動脈を経て.低血圧の患側上肢動脈に流れる状態を鎖骨下動脈スティール症候群と呼びます。 まれな臨床症状である。
過去2年間に当院に入院した4例について.以下の通り報告する。
I. 臨床データ
症例1：70歳男性.5年以上前から右上肢の脱力感があり.2年前からめまいを繰り返し.活動後に黒くかすむことがあり.転倒することがあった。 頭蓋CT検査に異常はなかった。 身体検査では.右腋窩動脈.上腕動脈.橈骨動脈に脈動がなく.右頸動脈に弱い脈動が認められた。 DSAでは右鎖骨下動脈の起始部が閉塞し.右椎骨動脈から右鎖骨下動脈への造影剤の流入が確認された。 診断は右鎖骨下動脈の硬化性閉塞で.血栓症であった。
インターベンション治療の失敗後.直径8mmのPTFE製人工血管とサポートリングを用いて腋窩-腋窩動脈バイパスが行われた。 手術後.右橈骨動脈の脈動は回復し.めまいの症状も消失した。 退院後.ワーファリン2.5mg/日を服用中。 6ヶ月の追跡調査でも症状は出ていない。
症例2：女性.36歳.10年前にめまいと目のかすみから頭臂大動脈炎と診断され.ホルモン療法を受けた。 この1年間.症状は徐々に悪化し.時には黒い霞がかかったようになり.転倒することもありました。 身体検査では.左腋窩動脈.上腕動脈.橈骨動脈は脈動がなく.右側は正常.左頸動脈は反対側に比べて弱くなっていた。
直径8mmのPTFE製人工血管とサポートリングを用いて腋窩-腋窩動脈バイパスを施行した。 その3ヶ月後.自己判断でワーファリンを増量したため.月経時に出血があり.薬を止めたところ止まったそうです。 その後.ホルモン剤の大量投与によるウイルス性脳炎で当院に入院した。
症例3：55歳男性.3年前にめまい.目のかすみで来院。 高血圧と脳梗塞の既往があった。 入院時の身体検査では.左頸部に血管雑音が聴取され.左橈骨動脈の拍動が減弱していた。 超音波検査では，左鎖骨下動脈の狭窄，左椎骨動脈の反転，左橈骨動脈の流速の著しい低下，DSAでは，右鎖骨下動脈，右総頸動脈に異常なし，左鎖骨下動脈の狭窄，左椎骨動脈の反転が認められた．
診断は左鎖骨下動脈の硬化性狭窄と右鎖骨下動脈steal症候群であった。 左鎖骨下動脈の狭窄部よりSeldinger法でバルーン拡張後.ステントを留置した。 処置後.左橈骨動脈の脈動は正常に戻りました。 めまいや目のかすみも消えた。 1年後の経過観察では.症状の再発はなく.橈骨動脈は強く脈打つようになった。
症例4：49歳.女性。6ヶ月前に頭痛と目のかすみが発生し.横になると改善した。 身体検査では.左橈骨動脈に弱い脈動.右脚背動脈と後脛骨動脈に弱い脈動が見られた。 超音波検査では左椎骨動脈の逆流と左橈骨動脈の著しい流速低下を認め.DSAでは左鎖骨下動脈の閉塞.左椎骨動脈の逆視.右腎動脈の閉塞.右表在大腿動脈の部分閉塞を確認した。
高血圧がなく.間欠性跛行が明らかでないことを考慮し.右腎動脈.右表在大腿動脈は当面治療を要しないこととし.混合性大動脈炎と診断した。 直径8mmのPTFE製人工血管とサポートリングを用いて腋窩-腋窩動脈バイパスを施行した。 手術後.左橈骨動脈の脈動は回復し.頭痛と目のかすみも消えました。 ワーファリン2.5mg/日で退院している。
II ディスカッション
鎖骨下動脈の狭窄や無名動脈が閉塞し.鎖骨下動脈スティール症候群を引き起こす原因は様々で.動脈硬化を中心に.大動脈炎.先天性血管奇形.外傷.縦隔腫瘍.炎症などがあげられます。 私たちが治療した患者のうち.2人は動脈硬化.2人は大動脈炎でした。 本症候群は.脳虚血の典型的な臨床症状を呈し.一上肢の動脈脈動がないことから.診断は難しくない。
近位の鎖骨下動脈や無名動脈に高度な狭窄や閉塞がある場合.椎骨動脈や内頚動脈を長時間撮影することで診断が確定し.手術選択の根拠とすることができる。
ステアリン グ症候群の治療は.椎骨動脈や頸動脈の側副血行を回復させることで.脳組織の低灌流とそれによる症状に対処することを目的としています。 外科的治療またはインターベンション治療のみが治療目標を達成することができます。 頭胸部大動脈炎による窃盗症候群の場合.手術後の再発率を下げるために.安定期に手術を選択するのがベストです。 近年.インターベンション治療は急速に発展しており.現在では経皮経大腿鎖骨下動脈・特許動脈狭窄症に対する血管形成術（PTA）が最も一般的な選択肢となっています。
この方法は.侵襲性が低く.手術が簡単で.再発後の再手術に支障をきたさないという利点があります。 当グループの鎖骨下動脈狭窄症1例は.PTAによる治療が成功し.転帰も満足のいくものであった。 しかし.1例はガイドワイヤーが閉塞部を通過できなかったため失敗した。
血栓症に対する外科的治療の選択肢は多く.主に頸動脈-鎖骨下動脈バイパス.経胸壁無名動脈または鎖骨下動脈内膜切除術.腋窩-腋窩動脈バイパスなどです。 無名動脈や鎖骨下動脈の経胸壁内膜切除術は.手術による外傷や死亡率が高いため.現在ではほとんど行われていません。 頚動脈-鎖骨下動脈バイパス術は.特許のある頚動脈と閉塞した遠位鎖骨下動脈の間に人工血管を設けて行われ.この人工血管の開存率は伏在静脈のそれより有意に高いとされています。
この手術では.頸動脈に狭窄がないことが必要で.そうでないと頸動脈スティールが起こる可能性があるので.術前の画像診断で意識しておくことが重要です。 また.頸動脈の閉塞時間を最短にし.脳虚血障害を回避するためには.熟練した操作が必要です。 腋窩・腋窩動脈バイパスは比較的簡単で.頸動脈を閉塞する必要がないため.安全性が高く.臨床でよく使用される方法です。
デメリットは.人工血管が長く.胸骨を横断するため.圧迫後の変形や狭窄を避けるために.サポートリング付きの人工血管を使用する必要があることです。 このグループで手術された3例は.いずれも腋窩-腋窩動脈バイパスで治療され.3ヶ月と1年のフォローアップで良好な最近の結果が得られている。
インターベンションでも手術でも.術後の抗凝固療法は怠ってはならない。 患者さんの長期的な転帰に直接影響するものです。 低分子ヘパリンは抗凝固作用だけでなく内膜増殖抑制作用もあるため.術後の血栓症や人工血管の過度の内膜増殖.元の動脈狭窄を防ぐために.術後1～2週間は低分子ヘパリン0.4mlを12時間おきに皮下投与しています。
退院後.ワルファリンまたはポリオの経口投与に切り替え.6ヶ月間.ワルファリンを初回5mg.以降毎日2.5mgで投与した。ワルファリン投与中は.他の部位からの出血を防ぐために定期的に凝固像を確認することが重要であるとされている。 当グループでは.ワルファリンの自己増量と定期的な凝固像（PT.PT-INR）の確認を怠ったため.月経時に大量出血した症例が1件ありました。 ボリバールは比較的安全に使えるが.価格が高い。 臨床的な判断は.患者さんごとに行う必要があります。