変形性関節症（OA）は.増殖性関節症や退行性関節症とも呼ばれる関節の変性疾患で.中高年層に多く.頻度の高い疾患である。 中高年のQOLに影響を与える主要な疾患の一つで.一次性.二次性に分類される。 臨床症状としては.疼痛.機能障害.変形などがあります。 関節軟骨の変性と摩耗.軟骨下骨の硬化と嚢胞性および脂肪性変化.骨棘と骨の冗長性.滑膜組織の過形成と関節液貯留.半月板の変性と損傷.十字靭帯の摩耗.重症の場合は下肢の関節変形と力線の変化が特徴的である。 老化が進んでいる人.関節を酷使している人.肥満の人.女性などに多く見られます。
変形性膝関節症の痛みは活動に関連したもので.通常.活動の多い時期に痛みが出現.あるいは誘発され.画像表示には矛盾があり.しばしば重い側の画像で軽い痛み.重くない側の画像で重い痛みがあり.回転現象が見られることがあります。
膝蓋大腿部変化が主体の場合は.階段での痛みはあるが.階段や平地での歩行では痛まない.内側・外側間隔変化が主体の場合は.階段や平地での歩行で痛む.痛みの許容度に関係し.しばしば画像が重くても痛みが少ない.あるいはその逆の場合もある.痛みの発生メカニズムに関係し.多くの内側膝には大きな圧迫点があり.内側面が関節内で低く.炎症媒介物が蓄積することに関係している.などと説明されました。
変形性膝関節症は.関節軟骨の変化が原因.結果.メカニズムの根源であり.その中でも力学的要因が最も重要である。 加齢により軟骨のプロテオグリカン量と水分量が減少し.軟骨のバイオメカニクスが変化し.粘弾性の低下やクリープが生じる。 運動.肥満.軟骨への局所的なストレス集中により.使い捨てのオーバーストレスや疲労摩耗が生じ.軟骨の損傷や様々な種類の二次病変が発生する。
機械的な痛み
1.軟骨の剥離.剥離.軟化などの軟骨破壊による軟骨下骨の異常なストレス感知（軟骨は神経が通っていないが.軟骨下骨は神経終末が豊富で.異常ストレスは骨内圧の変化.軟骨下骨の微小骨折などを引き起こすことがある）。
2.フラップ状軟骨片や関節運動時に剥離する軟骨片による局所的な関節応力変化。
3.軟骨の破壊は.関節内靭帯や関節周囲筋の異常なストレスにより.関節の不安定性や痛みを引き起こします。
4.修復反応・・・滑膜の過形成や骨形成による痛み。 過形成滑膜は神経感覚に富み.運動時に関節内の構造物の間に挟まると痛みを感じることがある。軟骨破壊による関節不安定性は.体の修復反応を引き起こし.接触面を増やして安定性を高めるために骨の冗長性を形成するが.この骨の冗長性は神経感覚に富んでいる。
5.半月板と関節軟骨の変性は相互に補強しあっており.半月板にはレッドゾーンに多数の神経が支配している。
6.関節液が溜まると関節内圧が上昇し.関節包内の感覚線維や構造受容器が刺激され.痛みが発生する。
化学的疼痛は.多くの場合.軟骨の破片による炎症反応である。 軟骨の摩耗や破損した破片は.破片を巻き込んで包み込もうと滑膜の増殖を刺激し.様々な炎症性メディエーターを産生する炎症性滑膜反応につながり.痛みを引き起こす一方.軟骨破壊.特に関節の内側下面では炎症性メディエーターが蓄積し圧迫痛は重くなりがちである。
高齢化が進む中.変形性膝関節症の患者様に対して合理的かつ効果的な疼痛管理あるいは疼痛コントロールを行うことは.人々のQOLの向上と医療費削減のために重要な役割を担っています。 変形性膝関節症における疼痛コントロールの全体的な戦略として
1.服薬管理
2.理学療法
3. 関節内注射と洗浄
4.関節鏡下デブリードメント
5.軟骨修復
6.高位骨切り術
7.人工関節置換術
変形性膝関節症の痛みを抑える原因として.満足のいく治療法はありません。
1.軟骨保護剤
ヒアルロン酸.コンドロイチン.II型コラーゲンなどがOA治療の初期手段であり.初期・中期には良い結果が得られ.症状が重くなる後期には悪い結果が得られます。 しかし.軟骨保護剤は基本的な対策であり.できるだけ早くから積極的に適用する必要があります。
作用機序：軟骨の破壊と修復は変化の動的プロセスであり.これらの薬自体は軟骨の主成分だけでなく.軟骨の修復の主な物質であるが.それ自体はおそらくない鎮痛効果。
非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs） 2．
NSAIDsは.現在.世界中で最も使用されている薬物群の一つです。 変形性関節症の全ステージにおいて.慢性的な痛みを抱える患者さんに.世界中で毎日約3,000万人の方に使用されています。
第1グループはアスピリン.第2グループはその他の非ステロイド系鎮痛剤.第3グループはアセトアミノフェンの3つに分けられる。
経口剤：アスピリン.アセトアミノフェン.インドメタシン.ナプロキセン.ジクロフェナク.イブプロフェン.ニメスリド.ロフェコキシブ.セレコキシブなど。
外用剤：クリーム剤（フォータリン軟膏.イブプロフェン軟膏など）.貼付剤（ピロキシカムパッチなど）。
作用機序：主にCOX酵素の阻害により.PGなどの炎症性メディエーターの合成を抑制することで末梢性鎮痛作用を発揮する。
COX-1基底酵素.COX-2酵素誘導酵素の2種類。 アラキドン酸は COX 酵素の作用により PG に変換される。 COX-1 酵素はほとんどの組織に存在し.正常な細胞活動に必要な生理的 PG 合成.PG による胃粘膜の保護.正常な血小板機能の維持.腎臓および血管内皮における調節に関与する。 COX-2 酵素は誘導型酵素で.通常は少量存在するが主にサイトカインにより局所に誘導される 炎症反応に関与し.ほとんどの炎症性組織に存在する。 COX-1とCOX-2の両方を阻害する従来のNSAIDsは.抗炎症作用や鎮痛作用を発揮しながら.胃粘膜や血小板に対するPGの保護作用を破壊してしまうのです。 一方.選択的COX-2阻害剤は.常用量ではCOX-1を阻害せず.COX-2を主に阻害するため.胃粘膜や血小板へのダメージが避けられる。 選択的COX-2阻害剤とは.セレコキシブの略です。
長所と短所：非中毒性.副作用が多い（主に胃腸反応.胃出血など）.できるだけ外用剤を選択する.キャッピング効果.すなわち最大有効量を超えると鎮痛効果はもはや増加しないので.類似の2剤の同時使用と過剰摂取は避けるべきであるが.1剤による治療が無効な場合に別の薬剤に置換できる.NSAIDsの適用は目的を持って計画的に行う必要があります。 治療期間は.通常10～14日（必要に応じて9週間まで延長可能）であることを重視すること。
3.オピオイド
古典的なオピオイド受容体には.主にμ受容体.κ受容体.δ受容体の3つがあります。 これら3つの古典的オピオイド受容体のうち.ミュー・オピオイド受容体は.現在使用されているほとんどのオピオイドの主作用受容体であり.鎮痛作用.耐性.依存性などの作用の主要な標的部位となっています。
オピオイドは.弱オピオイドと強オピオイドの2つに分類されます。 弱オピオイドは.コデインやカフェインなど.軽度から中等度の痛みに使用されます。 中等度から重度の痛みには.モルヒネやオキシコドンなどの強オピオイドが使用されます。
剤形には.経口剤と外用剤の2種類があります。 経口製剤には.即時放出型と徐放型があります。 モルヒネ.ジヒドロモルフォン.コデイン.ヒドロコドン.フェンタニル.オキシコドンなど.作用時間が短く.通常3～4時間のものがあります。 徐放性及び放出制御型は作用時間が長く.一般に8〜12時間持続し.例えば放出制御型モルヒネ錠.オキシコドン塩酸塩徐放錠.トラマドール塩酸塩徐放錠等がある。 フェンタニル経皮パッチの効果は72時間に達します。
4.グループ化された薬剤
通常.作用機序の異なる鎮痛薬を組み合わせて.鎮痛効果の増強と副作用の軽減を図ります。 例えば.タイレノールはオキシコドンとアセトアミノフェンの合剤ですが.オキシコドンはオピオイド受容体の強いアゴニストで中枢神経の鎮痛作用があり.アセトアミノフェン（NSAIDs）は末梢神経の鎮痛作用があることから.タイレノールはオキシコドンとアセトアミノフェンの合剤であるといえます。
5.漢方薬
主に血液活性化剤と鎮痛剤.漢方薬の鎮痛剤があり.「通れば痛くない.痛ければ通らない」.痛みは麻痺である。 ですから.漢方薬は血液循環を活性化することで痛みを和らげるという.とても良い役割を果たすことができるのです。 また.「曹呉メトプレン」など鎮痛効果の高い漢方薬が使われることも多いようです。 非ステロイド系薬剤のような副作用がないことが最大の特長です。 生薬の内服剤と外用クリームがあります。
伝統医学と理学療法
カッピング.鍼灸.超短波.薬草燻蒸.痛み止め刺激などが効果的です。
膝の力線が変わっている人は.装具や足袋の方が効果的です。
大腿骨内側筋の筋力強化は.膝蓋大腿骨変性症患者に対して良好な治療効果を発揮する。
痛点注射（閉鎖療法）：注射療法は.病巣に直接薬剤を局在させ.炎症刺激の除去.病的反射の発症・進展の停止.炎症性滲出液の過形成腫脹の除去.筋肉の緊張緩和.局所血行の改善を行い一次痛や興奮性疼痛を停止させます。
通常.複合ベタメタゾンやトレチノインなどの長時間作用型グルココルチコイドが用いられ.リドカインと混合して痛みのある箇所に注射されます。
関節内閉鎖注射：疼痛性閉鎖注射と同様で.関節液の抽出と洗浄を行う。
ヒアルロン酸ナトリウム(HA)の関節内注入。
作用機序
1.HAは関節軟骨の重要な構成要素である。
2.HAは滑液の重要な成分であり.生物学的（軟骨の栄養）および生体力学的機能（潤滑.衝撃吸収.バリアー）を維持している。
3, OA滑液および軟骨マトリックス中の内因性HAの濃度または含有量は減少している。
外因性OAを補充することで.軟骨の動的損傷と修復のプロセスが促進され.滑液の生物学的および生体力学的特性が改善されます。
関節腔内注射のいくつかの問題点
1.閉鎖件数
一般的に1～2回.一般的に3～4回まで連続して閉じ.7～10日の各間隔で.より良い結果を得るために回数を増加させる。 臨床所見では.一度だけ注射した局所的な筋萎縮現象が見られる患者もいる。
2.ホルモンの関節内注入による軟骨への影響.一般的に1回のみ閉鎖.グルココルチコイドは軟骨細胞の損傷や軟骨マトリックスのプロテオグリカンの減少など.関節軟骨に明らかな損傷を与える作用があります。 デポプロベラやトリメトプリムなどのホルモン剤は.通常.最初のヒアルロン酸ナトリウム注射の際に添加され.それ以降は使用されません。
3.リドカイン関節内注射の軟骨への影響はまだ議論の余地がある。 ブピバカイン関節内注射は関節軟骨の溶解を引き起こすと報告されており.5°.軟骨損失2mm以上.年齢不適格者（40-60歳）では.軟骨細胞への1％リドカインの毒性作用に関する研究がある。 軟骨の問題を解決できず.その後の人工関節置換術に影響するため.実際にはあまり行われず.適応の選択は厳密であるべきです。
人工関節置換術
一顆置換術：膝蓋大腿置換術.一顆置換術.全膝置換術；周術期の疼痛コントロール.術後初期の激しい痛み.患肢の挙上による静脈還流促進・腫脹除去.膝への冷たい氷嚢1～2日間.術後持続大腿神経ブロック.腰神経叢ブロック.持続硬膜外麻酔.鎮痛ポンプ（PCA）麻酔薬の関節内注入（リドカイン・ブピバカイン等）.経口・筋肉内注射の実施 の鎮痛剤。