高血圧性脳出血の患者さんにおいて.発熱は病気の変化を示す高感度で客観的な指標であり.一般的な症状でもあることから.高血圧性脳出血の患者さんには.発熱を抑えるための工夫が必要とされています。 体温が高いほど.最初の高体温症の発症が早く.高体温症の期間が長いほど.QOLの予後は悪くなります。 高血圧性脳出血患者の予後やQOLは.体温が高いほど初発の高体温症が早く.高体温症の期間が長いほど悪くなることがわかっています。
原因の分類。
1.肺感染症：高血圧性脳出血の発熱の主な原因である。 などが関係しているという研究報告もあります。
頭蓋内血腫の影響で視床下部が損傷しやすく.交感神経物質が大量に放出されて末梢血管収縮が起こり.血圧が上昇し.抵抗の大きい末梢循環から抵抗の小さい肺循環に血液が移行しやすくなることがあります。 最近の研究では.神経原性肺水腫は脳出血の病態と密接な関係があり.出血量が多く重症の方に発生率が高く.低酸素症が原因であることが分かっています。
意識障害.嚥下障害.脳内圧亢進などによる嘔吐は誤嚥を起こし.誤嚥性肺炎を引き起こす可能性があります。
意識不明の状態では.ほとんどの患者で咳嗽反射が弱くなるか消失し.舌の奥が咽頭を塞ぎ.鼻汁が逆流して喉頭に溜まるため.誤嚥の危険がある。さらに.脱水剤の適用により体液が減少して痰が粘っこくなり.気道内の分泌物が排出されないか排出が悪く.小気道を塞いだり小葉が不完全に膨らんだりしている状態。 これは病原性微生物の繁殖を助長し.神経原性肺水腫の上に感染症が発生しやすくなるのです。
高齢で肺のコンプライアンスが低下し.肺胞の透過性が高まり.呼吸不全に陥っている患者。
肺感染症は.機械的補助呼吸法の不備に起因する医療由来の感染症も起こりうる。
(6) 副腎皮質ホルモンの使用による二次感染.長期入院による交差感染。
(7) 急性期で絶対的な寝たきりの状態では.痰がたまりやすく.気管支の繊毛が弱くなっているため.痰や分泌物がうまく排出されず.じん肺を発症することがあります。
2.尿路感染症：高血圧性脳出血患者における尿路感染症の発生率は.上気道感染症に次いで高い頻度で発生しています。 感染菌は.主に皮膚粘膜に存在するグラム陰性桿菌である。 特に女性の場合.長期の尿道留置カテーテル（1週間以上）は.カテーテル挿入時に尿道粘膜を損傷し.逆行性感染症を引き起こす可能性があります。 また.ホルモン剤を同時に使用すると.体の抗炎症作用がさらに低下することがあります。さらに.時間的な制約から無菌操作の原則に厳密に従わずに患者を救出した場合.尿路感染症を引き起こしやすくなるのです。
3.皮膚感染症：高血圧性脳出血の患者はほとんどが高齢者で.乾燥したしわだらけの皮膚.組織の萎縮.損傷の修復能力が低い.長期の摩擦.水分刺激.皮膚感染症が発生する可能性が非常に高いです。 また.急性期には.絶対的な寝たきり.重症.失禁.四肢の機能障害などがあり.皮膚は長期間の圧迫や尿・便の刺激により.褥瘡やおむつ皮膚炎が起こりやすく.皮膚感染症を引き起こすこともあります。
4.腸内感染症
不潔な食べ物を食べること。
脳出血により胃酸が大量に分泌され.胃粘膜の急性障害.出血.びらん.ストレス性潰瘍が発生する。
(3)広域抗生物質の長期使用によるdysbiosis。 以下のいずれかの条件を満たすことで.腸管感染症と診断することができます。
(i)急性下痢症。 定期的な糞便の顕微鏡検査で.白血球が10個以上/高倍率で検出される。
急性下痢や発熱.吐き気.嘔吐.腹痛など。
下痢が1日3回以上.2日連続.または1日5回以上水様性下痢がある場合。
腸内細菌が培養された糞便または肛門拭い液検体。
5.手術部位の感染発熱
吸収熱：血液吸収の過程で赤血球が溶解し.種々の発熱因子が放出されて起こる発熱で.中脳病変や併発症状はなく.発症後3〜10日で現れ.38℃前後の中低体温である。
脱水熱：マンニトールやタキヒヨーなどの脱水剤の多用や水分補給不足により.血液濃度が上昇し.頭蓋内調節中枢が関与することで発症する。 また.過度の脱水は.体液の不足により痰の排出が困難になり.脱水熱のリスクも高まります。
6.中枢性発熱：視床下部の体温調節中枢が障害されることにより起こる。 中脳の同時損傷を示す患者には.急性発症後24時間以内に体温が上昇し.39℃以上に達して治まらず.昏睡状態.脳の強直.発汗.四肢の冷えを伴い.多くは数日以内に死亡するもの.もう一つは持続する中枢性発熱で.昏睡.両側の錐体徴候.発作性発汗.瞳孔サイズの変動.血圧変動の不安定.血糖上昇などが見られることがあります。 これらのサイトカインは内因性の発熱物質であり.視床下部前部の温度感受性ニューロンを刺激して温度閾値を上方にシフトさせ.体温の上昇を引き起こすのです。 脳幹損傷後の交感神経興奮によりカテコールアミンが大量に放出され.AH/JA熱感受性ニューロンを刺激して「同調点」の温度閾値をアップレギュレートし.体温上昇を引き起こすことがあります。 脳梗塞で視床下部が侵されると.体温調節中枢が機能不全に陥り.「調節点」の温度が上に移動し.体温が上昇する。
7.隠蔽性感染症深部静脈チューブ.など。
中枢性発熱と感染性発熱の違いについて。
中枢性発熱と感染性発熱の違いは.まず.中枢性発熱では発汗がないのに対し.一般的な発熱では発汗を伴うかどうかという2つの点から判断することができる。 中枢性高熱は解熱剤やホルモン剤に効果がなく.感染誘発熱は抗感染症薬によく効く；中枢性高熱は抗感染症治療に効果がなく.感染誘発熱は感受性抗菌薬に効果がある。 高熱で心拍数が速い場合は.全身性炎症反応症候群を.血圧も低く.その維持に血管作動薬が必要な場合は.感染性毒性ショックを示唆し.直ちに血液培養と広域抗生物質を投与することが推奨されます。
体温が39℃以上の患者を高熱と定義しています。 全身または胸部の炎症反応が顕著で.低血圧や喀痰.脳脊髄液.血液培養が陽性である場合に感染熱と診断されます。
解熱剤や抗感染症薬に鈍感な場合は.中枢性高熱症と診断し.物理的・薬理的冷却とともにブロモクリプチンを投与する。
大量の脱水剤を塗布した後.心拍数が増加し.血圧が低下して高熱となり.脱水の臨床症状を呈し.中心静脈圧をモニターして古典的脱水熱と診断されます。
術後の吸収熱は.早期吸収熱と後期吸収熱に分けられる。 晩期発熱は.保温型と頻脈型があり.38.5℃前後で変動し.39℃以上の症例は少ない。腰部脳脊髄液検査では.血液学的には赤血球と白血球が比例して多く.蛋白量が増加.糖と塩化物は正常かやや低下し.細菌培養は陰性であった。 無菌性髄膜炎は.表皮嚢胞や脳神経微小血管の減圧術の後によく見られます。 頭蓋内感染症の診断基準。
頭痛.嘔吐.意識障害.髄膜刺激症状などの頭蓋内圧亢進症状を伴う術後発熱。
(末梢血白血球の増加又は好中球比率の増加.脳脊髄液白血球の増加.蛋白質の増加.糖及び塩化物の減少。
(iii) 画像診断で膿瘍が確認された場合.または再手術で膿瘍が確認された場合。
(iv) 脳脊髄液及び穿刺膿瘍の塗抹培養が陽性であること。 3と4の項目があることで診断が確定し.脳脊髄液の塗抹や培養が陰性の場合は.残りの項目を組み合わせて診断します。 局所的な浸出液の判断：術後に頭蓋CTを確認すると.腫瘍床.硬膜下.あるいは骨窓部の皮弁下に脳脊髄液が貯留しており.少数例ではあるが脳脊髄液の漏出が認められる。
対策
呼吸器感染症の予防と管理
神経原性肺水腫を予防するため.早期に酸素吸入を継続的に行う。
ベッドの頭部を 30 度ほど高くし.頻繁に咳をし.深呼吸をするように促し.水を飲むときにストローを使用しない。 意識障害が明らかなものについては.口角を下げた側臥位とし.意識がなく嘔吐しているものについては.嘔吐後にベッドサイドの吸引器で口腔内の異物を除去し.気管への吸引を防止する。
鼻腔からの逆流を防ぐには.鼻腔からの授乳は早すぎず.適温で行うことが大切です。 鼻腔栄養後2時間はベッドの頭部を30°ほど高くし.嘔吐を防ぐために短時間で痰を吸引しないようにする。 胃液の逆流がある場合は.毎日の鼻腔栄養を減らし.ひどい場合は食べないでください。 チューブを抜くときは.少量のガスを注入し.チューブを抜いたときに食べ物が気管に落ちないようにする。
意識がなく食事ができない場合は.口腔ケアを強化すること.状態に応じて.痰の排出を促すために.1回5～6分間.寝返りと背中をたたくことを繰り返し.痰の色や性状を観察すること.昏睡状態の患者には.痰吸引器を用いて定期的に吸引し.感染の合併を避けるために.吸引するたびにカテーテルを交換することなどが必要です。 肺炎を併発している患者さんは.吸引しきれない痰が多く.大量の抗生物質を投与しても肺炎を満足にコントロールすることはできません。 ただし.これらの操作の際には.患者の頭をあまり動かさないように注意する必要があります。 脳低酸素の悪化を防ぐため.吸引時間は1回10～15秒と厳密に管理し.挿入深さは適切に.部位は正確に.動作は穏やかに行うこと.機械的補助呼吸は交差感染を防ぐため正しく使用すること.などが必要です。 体温が高く.粘着性の痰が容易に喀出できず.短時間で回復しない意識障害を伴う重症肺感染症で.投薬が無効な場合や窒息が認められる場合は.速やかに医師に連絡し.痰の排出を促す気管切開を検討すること。 気管内への薬剤投与や咽頭誤嚥による粘膜損傷の緩和には.気管切開のケア対策が必要である。 脳出血に伴う呼吸器感染症は.ほとんどが院内病原性感染症で.大腸菌.肺炎球菌.緑膿菌などグラム陰性菌が最も多く（50〜60％）.いずれも10％を占め.肺炎球菌は少ないです。 1日2回.1回30分の換気を行っています。 ベッドユニットの湿式清掃.ベッドサイドテーブルに1枚の布.消毒済みモップによる床磨き.細菌培養のための痰の検体採取を適時行い.抗生物質を適切に塗布すること。
尿路感染症の予防と治療：尿路感染症を減らすために.カテーテルの挿入はできるだけ避けなければなりません。 カテーテル挿入が必要な場合は.厳重に消毒し.無菌の閉鎖システムを使用すべきである。 尿道は1日2回0〜25％のヨードで洗浄し.便は速やかに取り除き.排便後は会陰部を洗浄する。 無症状細菌尿は.薬剤耐性菌が定着する可能性があるため.治療の必要はありません。 症候性細菌尿に対しては.分離された病原性細菌と薬剤感受性試験の結果に応じて抗生物質を選択し.1日2回の膀胱灌流を行うことができる。 ほとんどの細菌尿は.カテーテルを抜去するか.抗生物質を投与すると治ります。
皮膚感染症の予防：皮膚は体を保護し.体温.吸収.分泌.排泄.感覚を調節し.微生物の侵入を防ぐ天然のバリアーである。 皮膚は新陳代謝が早く.皮脂や表皮のゴミなどの老廃物が排泄されますが.これが外部の細菌やホコリと結びついて皮膚表面に付着し.除去が間に合わないと皮膚炎を起こすことがあるのです。 汗は酸性で.皮膚にとどまって刺激を与え.抵抗力を低下させ.バリア効果を破壊し.細菌の侵入の入り口となり.さまざまな感染症を引き起こす。 予防策を講じる。
ベッドは清潔に保ち.嘔吐物や排泄物は常に掃除してください。
寝返りカードを作り.定期的に寝返りを打ち.骨をマッサージし.寝返りの際に引きずったり押したりしないようにする。
夏には.毎日40~45℃のお湯で全身の皮膚.特に皮膚のひだをこすり.肛門周囲を毎日洗い.排便後は清潔にして乾燥を防ぎましょう。 手足の爪は毎週切る。
腸管感染症の予防策：早期に栄養補給を行う：胃粘膜の再生と粘膜を保護する粘液の分泌のためにエネルギーが必要です。 経腸栄養は.消化管の修復促進.内臓・肝循環の活性化.粘膜血流の変化.粘膜のアシドーシスや浸透圧異常の予防などの機能を持つ。 脳出血の患者には.早期に.24～48時間以内に.フォーミュラ食で経腸栄養を与え.25ml/時間から100ml/時間に徐々に増やし.グルタチオン.ビタミンE.カロチンなどの抗酸化物質を追加する必要があります。 食物繊維の摂取は.大腸粘膜の栄養状態を改善し.腸内感染症を予防するため.1日に10g以上必要です。 経口摂取が不可能な場合は.早期の経鼻食を与え.チューブから液を抜いて胃液の状態を観察する。 下痢をした場合は.検便を行い.速やかに便の始末をし.ぬるま湯で洗い.水分を拭き取り.寝具を交換する。
体温の変化をよく観察して.感染の前兆をいち早く察知する：発病当初.患者の体温は基本的に正常範囲かやや低めです。 体温が上昇する場合は.吸収熱.中枢性発熱.脱水熱を除外してください。 感染熱は脳出血の昏睡状態の患者さんに多くみられ.呼吸器.尿路.口腔.褥瘡などで感染することが多い。 発熱はできるだけ早く発見し.医師に伝えて適切な処置をする必要があります。
中枢性温熱療法への対応：中枢性温熱療法は.脳組織の代謝率および酸素消費量を増加させ.脳虚血.低酸素.脳浮腫を悪化させ.既存の脳損傷および脳出血を基盤として脳組織をさらに損傷する可能性があります。 低体温は中枢性高熱を効果的にコントロールし.脳細胞の代謝と酸素消費量を減らすことができます。 脳の選択的局所冷却は.脳組織のエネルギー代謝を効果的に低下させ.脳組織の低酸素・虚血の症状を改善し.脳組織の二次障害を軽減し.患者が安全に危険な時期を過ごすことができ.患者の障害や死亡率を大幅に減少させることができます。
物理的に冷却する。
電子の氷冠。 頭部の温度は季節に応じて設定され.一般的に夏は2℃.冬は5℃で.患者が起きていて耐えられる範囲であれば大丈夫です。 冷却過程では.安全性と合併症の少なさのために.一般的に脳の温度は33～35℃の範囲で管理されています。 冷却中は凍傷にならないようにする必要があります。
2.アイスバッグ ゴム製の氷嚢に砕いた氷を入れ.氷水を加えて氷の縁を丸くし.皮膚を傷つけないようにします。 また.ゴム手袋やビニール袋に氷を詰めて.体の表面の太い血管のところに置くとよいでしょう。
入浴：32～36℃のぬるま湯.または30～50％のアルコールが使用可能です。
冷却毛布.氷帽.氷嚢.扇風機.アルコール摩擦による表面冷却.氷塩水による胃内または直腸灌流などの従来の低体温法は.頭蓋脳熱患者では満足のいくものではないようで.物理的冷却法に伴う悪寒.電解質異常.心不整脈の危険性があるとのこと。 これらの方法に取って代わる可能性のある新しい手法.血管内低体温法が現在臨床で使われている。
薬理学的低体温療法。
冬眠療法剤 高熱で興奮状態の患者には.ハイバーネートIの半量を使用することで.活動を抑制し.熱産生を抑えることができます。
アスピリン 1・0g を氷水 100ml に加えて浣腸することができる。 この方法は.通常.40℃以上の高熱があり.低血圧がなく.意識がはっきりしている患者さんに使用します。 低体温症に対する注意事項
高熱発症前の早期に冷却対策を行い.脳を低温環境に保つことで.中枢性高熱による脳組織の損傷を防ぐことができる。
冷却の速度はあまり速くなく.1時間に2℃程度が適当である。 急激な体温の低下は.患者に悪寒を引き起こしやすく.脳の酸素消費量を増加させ.病状を悪化させる。
(3）すべての冷却項目が徐々に体温の急速な回復を回避し.脳の低酸素.浮腫やその他の副作用を引き起こすために.一緒にすべてではない.削除することができます前に1週間以上37℃に冷却する。
体温の低下速度は冷却後60分でより顕著になり.冷却の効果をより実感できる。
吸収熱の治療：物理的な冷却を行うことができる。 脱水熱の予防と治療：治療中に原因不明の発熱.皮膚の乾燥.尿量の減少.赤血球圧の上昇などがみられた場合は.脱水熱の可能性を考慮する必要があります。 まず.脱水の量を調整し.等張ブドウ糖水または5％ブドウ糖液入り等張生理食塩水を1：3の割合で投与し.点滴で効果的に治療します。 物理的な冷却を行う場合もあります。
高血圧性脳出血の患者さんでは.体温の変化が予後に重要な影響を及ぼします。 高熱を伴う高血圧性脳出血患者に対する合理的かつ効果的な治療対策は.患者の障害率および死亡率を低下させ.患者のQOLの向上に寄与することができる。