前十字靭帯は膝関節内にあり.大腿骨と脛骨を繋ぎ.主に脛骨の過度の前方移動を制限しています。 膝関節内の他の構造と連携して膝関節の安定性を保ち.身体が複雑で難しい下肢の様々な動作を可能にします。
1.原因
外傷はACL損傷の重要な原因である。ACL骨折の主な原因はスポーツ外傷であり.約70％以上を占める。 また.柔道.レスリング.陸上競技などのプロスポーツ選手や.スキー.バドミントン.バレーボールなどを楽しむ一般の方にもACL断裂は多くみられます。 交通事故や生産活動中の事故など.スポーツ以外の傷害は約27％を占めています。 広西中医薬大学瑞康病院 骨・四肢科 李樹貞
2.病態
ACLの基本的な機能は.大腿骨に対する脛骨の過度の前方変位を防止することです。 間接的な暴力がACL損傷を引き起こし.一般的な損傷メカニズムには外反.外旋.過伸展の損傷が含まれます。 相手の足を回すサッカー.ボールの受け渡しの際に支持脚の膝が急激にねじれるバスケットボール.シュート後の片足着地で捻挫するバスケットボール.高速で雪にスキーを差し込んでつまずき転倒して過伸展するスキーなどで.ACL損傷につながることが多い傷害です。 綱引き.跳び箱.箱跳びなどのマススポーツもACL損傷になりやすいものがあります。 ACL損傷は.歩行者の高エネルギー交通事故.電動自転車での転倒.一部の虚弱な人の不注意による転倒などでも発生する可能性があります。 しかし.すべり症は「膝のケガ」と訴えられることが多いが.実際は膝の大転子位置でのケガである。
3.病態生理
ACLは大腿骨上顆の顆間凹部の後方内側に始まり.脛骨の顆間突出部とその前斜面と内側半月板と外側半月板の間で終わり.繊維のコースにより前内側束（AM）と後外側束（PL）に大別されます。 ACLは膝関節屈曲時に前内側束が.膝関節伸展時に後内側束が緊張し.3束に分ける学者もいます。 ACLは膝関節の安定性を保つために不可欠で.主な力学的安定化機能としては.脛骨過前進の抑制.膝過伸展抑制.脛骨回転抑制.膝伸展位での外側移動抑制が挙げられます。 理論的には.片方の束だけの損傷を部分断裂.両方の束の損傷を完全断裂といい.また.顆間棘剥離骨折という脛骨停止部の骨と一緒にACLが裂けるタイプも存在します。 臨床の現場では.前十字靭帯の完全断裂の後に一定期間で癒着が起こりやすく.部分断裂のような錯覚に陥ることがあります。
4.臨床症状
4.1. 好適なグループ
(1).25歳までのプロスポーツ選手.18歳～35歳までの非アスリート。
(2). 発症率は男性が女性の約2倍ですが.スポーツ選手では男性より女性の方が高くなります。
(3). 軍人.ダンサー.アクロバットなど一部の特殊な職業では.一般人より発症率が高い。
4.2.疾病の症状
ACL破断は新鮮なものと古いものでは臨床像が異なる。
4.2.1. 新鮮なACL破断は.主に次のような形で現れる。
(1). 患者さんは運動中に「ポキッ」という音を聞いたり感じたりすることが多く.その後.膝の痛み.伸展・屈曲の制限.関節の腫れが生じ.ほとんどの場合.元の運動を続けることができなくなったり.伸展・過屈曲の制限を受けたりします。
(2). 検査では.膝蓋骨検査は陽性.Lachman検査は弛緩性で非抵抗性である。
(3). 膝の核磁気検査では.関節内血液の蓄積.腫脹または前十字靭帯の連続性の中断.切り株.大腿骨顆間窩の外壁または大腿骨上顆の後面の可視化.脛骨高原の対応する骨性打撲傷が示唆されます。
4.2.2.古いACL断裂は.主に次のような症状を呈する。
(1) 急性ACL損傷を速やかに治療せず.徐々に慢性期に移行した場合.関節内に蓄積した血液が吸収され.関節の動きが徐々に回復し.患者の自覚症状が改善することがある。 しかし.ACLは膝関節の主な安定化機構であるため.損傷後も膝関節が安定するかどうかは.膝関節周囲の筋肉の代償能力や患者さんに求められる機能レベルと密接に関係しています。 主な症状は.関節の弛緩や不安定さ.膝関節のズレ感や動作の弱さ.急停止や旋回ができない.片足支持で患肢を使えない.片足支持で膝の不安定感がはっきりする.などです。
(2)膝は捻挫を繰り返しやすく.運動時の痛みや.半月板損傷後も連動を繰り返しやすい。
(3)身体検査：Lachman検査で抵抗なく弛緩していること.前方引き出しテストが陽性であること。
(4）膝のMRIでは.ACLの連続性の崩壊.目に見える切り株.大腿骨上顆と脛骨プラトーの骨挫傷の症状が示唆される。 長期化すると靭帯の形態が失われ.骨棘の発現が見られるようになります。
(5) KT1000.KT2000は.対側と比較して3mm以上の膝関節の前方変位の度合いを定量的に把握することができる。
(6) 捻挫を繰り返す患者には.二次的に関節軟骨や半月板が損傷することが多い。
5.病気の治療
5.1. 急性期における治療
(1) 膝に氷を当て.腫れと痛みを抑える。
(2) 再出血を抑えるために.必要に応じて圧迫包帯を巻き.関節を制動する。
(3)近日中に手術が不可能な場合は.腫れや痛みが治まってから.膝の可動域訓練や下肢の筋力トレーニングを行う。
(4) 内側側副靭帯複合損傷の場合.受傷後10日以内に緊急手術を行うこと。 関節の動きに障害がある場合は.関節の可動域が正常に近い状態になってから手術を行う必要があります。
5.2. 保守的な治療
受傷初期には関節内に血液が貯まり.膝の不快感や癒着を軽減するために速やかに抜去する必要があります。 膝は添え木で固定すること。 また.膝の痛みや腫れを抑え.関節の可動性を早期に回復させ.膝のこわばりを回避するために.消炎鎮痛剤の投与や理学療法を行います。 保存的治療を行う患者さんには.患肢のリハビリテーションや筋力トレーニングを強化し.早期の膝関節機能回復を目指す必要があります。
このような患者さんは少数派に過ぎません。 つまり.ACLを部分的に損傷した患者さんは.膝の安定性が良いということです。 ACL完全断裂の大部分は.手術以外の治療を行っても正常な安定性を取り戻さないため.一般に運動機能の回復は困難とされています。
5.3. 外科的治療
手術の主な目的は.新しいACLを再建して膝関節の安定性を回復させることです。 主な手術方法は.直接修復術.関節外再建術.関節内再建術です。 後者が一般的な方法です。 術後は積極的にリハビリを行い.数ヶ月で一般的な日常生活に戻れるようにし.競技大会に参加するには通常10ヶ月以上かかる。
(1)手術は術後1ヶ月以内が最適です。
(2) 関節鏡視下ACL再建術は.外傷が少なく回復が早い成熟した技術である。
(3) 現在のACL再建術の手術方法には.一本束再建術.二本束再建術などがあるが.両者の臨床成績に有意差はない。
(4) ACL再建に使用できる移植材には.N cord tendon.自家膝蓋腱などの自家材料があり.最も良好な結果を得ることができます。 複数の靭帯を同時に損傷した場合は.追加の同種移植腱や人工靭帯を検討することができます。
(5）ACLの再建には.金属製インターフェイススクリュー.吸収性インターフェイススクリュー.EndoButton.Introfixなどの固定用材料が必要です。
(6) 内側側副靭帯損傷や半月板連動を併発した場合は.短時間で緊急手術を行うこと。
6.疾病の予防
(1)疲労回復のためのトレーニングや競技の防止。
(2)下肢の筋力増強運動や協調運動を増やす。
(3)必要なゲーム用保護具を着用する。
(4) フィールドライトやグラウンドに安全上の問題がないようにすること。