1991年にStokerらが総胆管内視鏡下胆嚢摘出術に成功して以来.総胆管結石を伴う胆嚢の治療法は質的に変化してきた。 中国での低侵襲手術の普及と低侵襲手術機器の改良に伴い.外科医の考え方も変わってきました。 現在.総胆管結石を合併した胆嚢結石の低侵襲治療法は.主に2種類あります。
ひとつは.腹腔鏡＋胆道鏡の応用です。
2つ目は.腹腔鏡＋十二指腸鏡です。
この2つの治療法の選択については.多くの議論があります。 本論文では.胆嚢結石と総胆管結石の合併治療における手術法の選択について簡単に解説する。
I. 腹腔鏡＋胆道鏡検査および腹腔鏡＋十二指腸鏡検査の適応症
1.腹腔鏡検査＋胆道鏡検査
総胆管結石を合併した胆嚢結石に対する腹腔鏡＋胆道鏡の適応は.総胆管径0.8cm以上.十二指腸鏡による結石除去が繰り返し失敗する場合.結石除去にLC＋LCDEが選択可能であること。 胆管探査には.胆管から行う方法と総胆管から直接行う方法の2種類があります。 この方法は簡単で.胆道狭窄を起こす可能性も低い。
総胆管結石の管理は.胆嚢摘出術・総胆管探査後にTチューブを留置する方法と.胆嚢摘出術・総胆管探査後にⅠ期縫合術を行う方法がある。 Stage Iの縫合には.総胆管下端の開存性.軽度の炎症.結石の残存がないこと.熟練した顕微鏡的縫合技術.吸収性縫合糸が必要である。
2.腹腔鏡検査＋十二指腸鏡検査
直径1.2cm以下の総胆管結石を伴う胆嚢の場合.腹腔鏡＋十二指腸鏡が選択可能です。
(1)LCの後にERCPを行う。
(2) LC中のERCP。
(大多数の患者は.ERCPに続いてLCを行うことにより.残存結石の発生を最小限に抑え.手術前に特定の胆道変種を検出することができます。 また.重症感染症患者に対しては.内視鏡的経鼻胆道ドレナージ（ENBD）により胆道減圧術を行い.全身状態を改善してから待機的手術に臨むこともあります。
術後ERCPは.主に総胆管径0.8cm以下の複合胆石症やLCDE後の残石症例に行われます。
II.2つの治療法の近・長期合併症の比較
中国の関連文献を要約すると.腹腔鏡＋胆道鏡検査後の合併症は主に胆汁漏出.胆道内出血.膵炎.逆流性胃炎.下痢.腹痛などであります。 最近の最も深刻な合併症は.胆汁性出血である。 腹腔鏡＋十二指腸鏡検査後の合併症には.乳頭出血.膵炎.逆流性胃炎.下痢.腹痛など様々なものがあります。 最近の最も重篤な合併症は主に膵炎であり.腹腔鏡＋胆道鏡の方が腹腔鏡＋十二指腸鏡より最近の術後合併症は少ない。
2つの治療方法の在院日数とコストの比較
中国の三次医療施設におけるこれら2つの手術の総費用と入院期間を比較するためにまとめた。 LC+LCDEの総入院費は15,000～20,000元.平均入院日数は10日であったが.Tチューブの抜去に約40日かかった。 LC+ERCPの総入院費は25,000～30,000元.平均入院日数は8日であった。
IV.概要
低侵襲手術の普及に伴い.経腹腔鏡下胆嚢摘出術は胆嚢手術のゴールドスタンダードとなっています。 低侵襲手術機器や手術技術の向上により.より多くの手術が低侵襲で完了できるようになりました。 従来の総胆管結石併用胆嚢の治療方法は開腹手術であり.患者の入院期間や回復に時間がかかるのに対し.現在.中国のほとんどの三次病院では.総胆管結石併用胆嚢に対してLC+LCDEやLC+ERCPなどの低侵襲手術治療モードが採用されています。
しかし.低侵襲手術のデメリットとして.LC+LCDE後40日以上Tチューブを留置する必要があること.乳房切除術ではTチューブ周囲の洞道形成が遅いため.Tチューブを早期に抜去すると胆汁漏出が起こる可能性があることなどがあげられる。 術後にT字管を残すかどうかは.従来の開腹手術では賛否両論があり.低侵襲手術でも.T字管を長く残すと何となく低侵襲手術の意味がなくなってしまうという問題があるようです。
Tチューブを術後に残さないためには.以下の条件を満たす必要があります。
(1) 胆管径が0.8cm以上でないと.術後に胆管狭窄が生じる。
(2) 下部胆管は開存し.残石がないこと。
(3)下部胆道は狭窄がないこと。
(4) 顕微鏡的な縫合技術を有していること。 腹腔鏡下胆管第一期縫合術を行うことで.T字管を長期間留置するデメリットを何とか解消しています。 吸収糸を用いた連続縫合糸を使用し.縫合距離は約1.2mmです。 結石が大きい場合や総胆管に埋まっている場合は.大型のS字型サーペンタイン結石破砕機を用いて.結石破砕機で残した腹壁欠損部から直接結石を除去すると.より満足のいく結果を得ることができます。 結石が大きく.硬く.2級胆管に埋まっている場合は.液体電気分解装置による結石破砕を行うことができます。
LC+ERCPのLC+LDEに対する最大のメリットは.Tチューブの留置が不要で.入院期間が短いことである。 重症で凝固機構に重大な障害がある場合.より大きな手術をせずに.まずENBDを行い.胆道減圧を行い.患者の命を救うことは.他の方法とは比べものにならないほど可能です。 最大の欠点は.臨床的に2種類の麻酔薬が必要なこと.臨床コストがLC+LCDEよりはるかに高いこと.術後に高アミラーゼ血症になりやすいことである。
Oddi括約筋を切開するため.術後は逆流性感染症を起こしやすく.長期成績は不明である。 また.乳頭の切開は深くなく浅く.大きくなく小さくする必要があり.術者への負担が大きくなります。 十二指腸は.憩室があると穿孔しやすい。 大きな石は何度も抜かなければならない場合があります。
結論として.総胆管結石を合併した胆嚢の治療においては.LC+LCDE.LC+ERCPともに長所と短所がある。 患者さんにとって最良の治療とは.回復までの時間が短く.比較的低コストで.合併症が少ない治療法です。