ほとんどの肺塞栓症患者は一次救急病院で初診されるが.一次救急病院では病状の制約から.肺塞栓症の誤診や過小診断を避けるため.胸部圧迫感や息苦しさ.動悸.胸痛.活動時の息切れ.頻回の失神.右心不全などの臨床症状がある患者を最初に受け入れた医師は.下肢深部静脈血栓症の有無.腫瘍の有無.慢性心不全の有無など.詳細な病歴を聴取する必要がある。 ほとんどのプライマリ・ケア病院では.肺動脈造影.核医学的肺換気/灌流スキャンは実施できないが.検査室.心電図.心エコー.胸部X線などの日常的な補助検査は実施可能であり.診断の手がかりとなる血漿Dダイマー検査の開発を提唱している。 肺塞栓症の複数の臨床所見と補助的所見により.臨床医は肺塞栓症を特定する際に目がくらみ.混乱することがある。 プライマリ・ケア医が肺塞栓症の管理における臨床能力を向上させるために.このセクションでは肺塞栓症の「真の」像について述べる。 ポイント：臨床症状と補助的検査の密接な組み合わせ 肺塞栓症患者にはさまざまな症状があるが.そのどれもが肺塞栓症の診断に対して高い特異性を持っていない。 したがって.プライマリーレベルでの肺塞栓症の診断には.鑑別診断を重視した総合的なデータ解析システムと診断プロセスを確立し.さまざまな補助的検査の有意義な結果.臨床症状.危険因子を組み合わせて総合的な臨床診断を行う必要がある。 例えば.胸痛のある患者に対して.心電図の前胸部リードの逆T波が必ずしも冠動脈疾患なのか？ 心電図SⅠQⅢTⅢで血中D-Dimerが有意に上昇し.CK-MBが高値でなく.心エコーで肺高血圧が認められる場合は.肺塞栓症の可能性が高い。 筆者が行った国内文献のメタアナリシスの結果.検査.心電図.心エコー.胸部X線検査は肺塞栓症のスクリーニングのルーチン検査として使用可能であり.特に一次病院では肺塞栓症の初期診断にある程度の指針となることが示唆された。 Wells score.modified Geneva score.Dutch study scaleは.肺塞栓症の可能性を臨床的に評価し.急性肺塞栓症のリスク層別化について適切な判断を下し.治療に役立てるために用いることができる。 過小診断.誤診.「過剰診断」を避けることによってのみ.肺塞栓症は「明らかに」なる。 盲目的な診断を避けるためには.さらなる標準化が必要である。 肺高血圧症を引き起こす疾患には多くの分類があることを強調しておきたい。 肺高血圧症は.複数の病因によって肺血管床が侵され.肺循環の抵抗が漸増し.最終的に右心不全に至る病態生理学的症候群である。 肺塞栓症はカテゴリー4の慢性血栓性肺高血圧症および/または塞栓性肺高血圧症に分類され.スクリーニングと診断に注意を払う必要がある。 過少診断や誤診.また「過剰診断」を避けることが重要であり.注意して管理しなければならない。 肺塞栓症の過剰診断は.現在 “静かに増えている”。 例えば.プライマリ・ケア病院から紹介された.寝たきり外傷後の胸部圧迫感.低酸素症.心拍数急増.Dダイマー高値.心電図や心エコーで肺シャドーイングや右室過負荷があり.肺塞栓症と診断された患者が.さらに検査を進めると腸管穿孔で呼吸窮迫症候群（ARDS）になっていた.というケースに遭遇したことがある。 最初の診断は肺塞栓症であったが.高次病院では特発性肺高血圧症と診断された。 筆者も.当初肺塞栓症と誤診され.最終的に家族性肺高血圧症と診断された患者に遭遇したことがあり.2014年17号のChinese Community Physicianに教本として掲載された。 したがって.この患者は「疑いあり」.「可能性あり」.「確定」と診断されるべきである。 プライマリ・ケア病院における肺塞栓症診断の参考プロセスを図1に示す。 図1 プライマリ・ケア病院における肺塞栓症診断の参考プロセス