頭蓋脳外傷は民間.戦時を問わず非常に多く.死亡率.障害率も高く.生命を脅かす主要な疾患の一つである。 頭蓋大脳損傷の病態と治療法については.基礎および臨床神経科学者が実りある研究を行ってきた。 80年代以降.脳損傷の基礎研究の継続的な進展に伴い.多くの新しい技術.概念.治療法が臨床治療作業に応用され.満足のいく臨床結果を得ている。
1.高血糖後の頭蓋脳損傷と水分補給の原則
長い間.臨床医は重い頭蓋脳損傷の治療に異なる濃度のブドウ糖溶液を使用し.外傷性脳浮腫の治療に50％高張ブドウ糖浸透圧脱水を使用してきた。 頭蓋の重傷による脳浮腫の治療には.バランス液や生理食塩水は禁忌とされた。 しかし.数年にわたる広範な実験と臨床研究の結果.上記の考え方は間違っていることが証明された。 これに対し.最近の見解では.重症脳梗塞患者の受傷後早期には平衡液を優先し.5％や10％のブドウ糖液は使用すべきでなく.50％の高張ブドウ糖液は禁忌であるとされています。 その根拠は以下の通りです。
(1)脳梗塞後の血糖値が高いほど.死亡率・障害率が高い。
(2) 頭蓋脳損傷の治療において平衡液とブドウ糖液を比較した研究では.ブドウ糖液を投与した動物の死亡率および障害率は平衡液を投与した動物より高いことが判明している。
(3) インスリン治療が頭蓋脳損傷の予後を改善する。
(4) 頭蓋脳損傷後にグルコース溶液を投与すると.脳組織への乳酸の蓄積が進み.脳浮腫や神経細胞障害を悪化させる。
もちろん.臨床医は患者の血糖値や血漿電解質含量をダイナミックにモニタリングしながら.適時.補液の種類や量を調節する必要がある。
2.外傷性脳浮腫に対するグルココルチコイドの有効性評価
グルココルチコイドは外傷性脳浮腫の治療に臨床医が使用しているが.その効果についてはまだ議論のあるところである。 古典的な見解では.脳浮腫を伴う重傷頭蓋患者の治療にはdexamethasoneまたはhydrocortisoneの使用が提唱されており.現在でも臨床患者で広く使用されている。 しかし.多くの学者は.外傷性脳浮腫に対するグルココルチコイドの有効性は不正確であると考えている。 1980年代には.メチルプレドニゾロンがデキサメタゾンやヒドロコルチゾンよりも有効であることが判明している。 グルココルチコイドの副作用がよく知られているため.強い抗脂質過酸化作用と脳浮腫の軽減作用を持ち.かつグルココルチコイドの副作用を持たない非グルココルチコイドである21-アミノステロイドが開発されました。21-アミノステロイドとその誘導体は.頭蓋重傷患者の臨床治療に用いられ.大きな成果を上げています。
また.グルココルチコイドの投与量についても議論がある。 古典的なアプローチは.ヒドロコルチゾン100-200mg/日.デキサメタゾン20-40mg/日.メチルプレドニゾロン40-100mg/日など.従来のグルココルチコイドの用量を使用することである。 中国や海外では.デキサメタゾン5mg/Kg/6H×2回.1mg/Kg/6H×6回といった高用量のグルココルチコイドを使用し.その後徐々に量を減らしていくことを提唱している人もいます。 しかし，中国および海外の大規模臨床試験におけるほとんどの前向き無作為二重盲検比較試験では，高用量のグルココルチコイドは頭蓋大脳重傷患者の転帰を改善しないことが示されている． また.デキサメタゾンの大量投与により.重症頭蓋脳損傷患者の予後を有意に改善することが報告されている。 したがって，国内外の学者の多くは，頭蓋大脳重傷患者の治療にホルモン剤を大量に使用することを推奨していないどころか，ホルモン剤の使用を推奨していない。
3.大骨頭巾の減圧のメリットとデメリット
脳内血腫を伴う重篤な脳挫傷患者に対しては.頭蓋内血腫除去後に大骨頭蓋を減圧する方法が長年採用されてきました。 その根拠は.フラップを減圧することで脳組織が減圧窓の方向に広がり.重要な脳構造.特に脳幹や視床下部への頭蓋内圧亢進の圧迫を軽減し.患者の生命を救うためである。 しかし.大転子の減圧は.重度の頭蓋脳損傷患者の死亡率や障害率を低下させないだけでなく.障害率や死亡率を上昇させる可能性があるという臨床的根拠が増えてきています。 その理由は以下の通りです。
(1)大転子部の減圧により.減圧窓での膨隆した脳組織の巻き込み.巻き込まれた脳組織の静脈還流の阻害.脳組織の虚血性水腫や壊死.経時的な脳貫通変形の形成が起こりうる。
(2)硬膜を縫合せずに大転子部を減圧すると術後発作が増加する。
(3）硬膜フラップの減圧により.脳室から減圧窓の方向に脳脊髄液が流れ込み.間質性脳浮腫を生じることがある。
(4) 硬膜を縫合しないデブリードマン減圧術では.手術創から脳プールや脳室系に血液が漏れ.水頭症の素因となる。
(5）硬膜を縫合せずに大転子部を減圧すると.頭蓋腔内の脳が不安定になり.再受傷の原因となることがあること。
(6) 縫合せずに硬膜を減圧すると.頭蓋内感染や切開部の剥離の可能性が高くなる。
4.頭蓋内圧を下げるための過呼吸の有効性の評価
1970年代以降.臨床家は制御不能な高頭蓋圧を治療するために過呼吸の使用を提唱してきた。 過呼吸は.動脈血中CO2濃度により.軽度過呼吸（PaCO 35-30mmHg）.中等度過呼吸（PaCO 30-25mmHg）.高度過呼吸（PaCO <25mmHg）に分類されています。 実験による初期の臨床観察では.PaCO値が低いほど脳血管収縮が顕著になり.頭蓋内圧低下作用が強くなることがわかった。 しかし.実験が進むにつれて.動脈CO分圧が低い状態が続くと.脳血管の収縮や痙攣まで引き起こし.脳虚血や二次的な脳障害を悪化させることが分かってきた。 そこで90年代前半から.頭蓋内圧を下げるだけでなく.脳虚血を起こさず悪化させない短時間（24時間以内）の軽度過呼吸（PaCO 35〜30mmHg）の使用を提唱する人が出てきたのである。 しかし.1990年代半ばになって.脳組織の酸素量を直接測定できるようになり.短時間の軽い過呼吸は脳組織の酸素量を増加させないどころか.減少させることが判明したのである。 したがって.国内外の学者は.頭蓋内圧亢進症に対していかなる過換気も行わず.通常の補助呼吸で動脈血CO分圧を正常範囲に維持することを提唱するようになった。塩城市第一人民病院脳神経外科 萬正強氏
5.頭蓋脳重傷患者への栄養サポート
重症脳梗塞患者に対する受傷後早期の栄養補給については，理想的な方法はない． 栄養補給には.主に「消化管栄養」と「消化管外栄養」の2つの方法があります。 胃腸栄養の利点は簡便で安価であることですが.欠点は受傷後早期のストレス性潰瘍や腸管運動の低下による逆流や誤嚥.特に人工呼吸器装着患者での膨満感や下痢が起こりやすく.経胃腸栄養は好ましくありません。 非経口栄養のメリットは総合的であることですが.デメリットは高血糖や感染症を起こしやすいこと.過剰な水分補給で脳浮腫を悪化させることなどが挙げられます。 現在.臨床医は患者さんの状況に応じて経腸栄養法か経腸栄養法を選択しています。 受傷後早期の栄養補助食品の選択については.十分なカロリーや栄養素に加え.高血糖を引き起こす種を選ばないようにすることが大きな基本である。
重症の頭蓋脳損傷患者では.昏睡状態が長く続き.カロリー消費量が増加するため.損傷後の長期的な栄養サポートが特に重要である。 現在臨床で使われているブドウ糖.脂肪乳.アミノ酸.ビタミン.電解質.微量元素.コロイド液.血液または血液製剤に加えて.胃腸の栄養を強化する必要があります。 脳細胞の回復を促す高カロリーで栄養価の高い.様々な濃度の元素を含む食事が国内外で開発されています。 各種栄養成分の補給を効果的に行い.低タンパク血症の発生を抑えるだけでなく.脳機能の回復を促進し.重い頭蓋・大脳損傷の救助効果を向上させることができます。
6.重篤な頭蓋脳損傷患者に対する抗てんかん薬の予防的使用の効果
頭蓋大脳の重傷患者に対する抗てんかん薬の予防投与の必要性については.非常に議論のあるところである。 中国では今でも多くの医師が1〜3年の予防的な抗てんかん薬の使用にこだわっています。 しかし.抗てんかん薬の予防的使用は.脳梗塞後のてんかん発症を抑制しないばかりか.脳損傷の悪化や重篤な毒性副作用を引き起こすことが.多くの臨床研究により明らかになってきています。 近年.抗てんかん薬を予防投与している患者の方がプラセボ投与患者よりも受傷後発作の発生率が高いことが報告されており.そのメカニズムは不明である。 しかし.いずれにせよ.長期間の予防的抗てんかん薬は有害であり.推進されるべきではない。 重症脳挫傷の脳内血腫除去後の抗てんかん薬のルーチン使用については.より議論のあるところである。 臨床家の多くは.予防的な抗てんかん薬の使用を支持していますが.現在までのところ.この見解を支持する臨床研究はありません。 海外では.予防的に抗てんかん薬を使用することに反対を唱える学者が増え始めている。 もちろん.脳梗塞の患者さんにてんかんが起きた場合は.通常の抗てんかん薬による治療が必要です。
7.頭蓋内圧モニター技術の向上
頭蓋内圧のモニタリングは.頭蓋・大脳の重傷患者の状態変化を把握し.治療の指針や予後を決定する上で大きな価値を持つ。 長年.臨床医は脳室穿刺で圧力監視装置を接続したり.硬膜外センサーを設置して頭蓋内圧を監視してきました。 しかし.「傷つく」「精度が低い」「頭蓋内感染を起こしやすい」などの欠点があります。 そのため.副作用のない簡便で正確な頭蓋内圧のモニタリング技術が不足していました。 海外が光ファイバー式頭蓋内圧モニター技術を開発したのは.1980年代後半になってからである。 この方法は.簡単で.侵襲性が低く.正確で.副作用のない方法です。 臨床的な頭蓋内圧モニタリングの要件を基本的に満たしており.海外でも普及・使用されています。 また.この技術は中国でも臨床に導入されています。塩城市第一人民病院脳神経外科 萬正強氏
8.遅発性外傷性頭蓋内血腫の概念
CTスキャン技術の導入により.遅延型外傷性頭蓋内血腫の概念が導入されました。 つまり.頭蓋損傷後の最初のCT検査では検出されず.2回目のCT検査で確認される頭蓋内血腫を遅延型外傷性頭蓋内血腫と呼びます。 遅延型外傷性頭蓋内血腫の臨床的意義は.受傷後早期の最初のCTスキャンで頭蓋内血腫が発生しなかったからといって.再び発生しないとは限らないという事実に臨床家の注意を喚起することである。 患者の状態に応じて定期的にCTによる経過観察を行い.状態が悪化した場合には直ちにCT検査を行い.遅延型外傷性頭蓋内血腫の早期診断・管理を行う必要があります。 診断・治療の遅れに起因する患者の死亡または障害を表示する。
9.臨界前脳保護術の臨床的有効性
1980年代以降.多くの動物実験により.33-35℃の亜寒帯温度は.頭蓋・脳損傷動物の死亡率を著しく低下させ.脳浮腫を軽減し.血液脳関門を保護することが実証された。 この技術は.国内外の頭蓋大脳の重傷患者の臨床治療に用いられ.良好な結果も得ている。 欧州.米国.日本などでも採用されています。 しかし.強心剤や人工呼吸器の連続使用が必要なため.中国の中小病院ではまだ実施することが難しいのが現状です。