骨粗鬆症は.骨量の低下と骨組織の微細な破壊.骨の脆弱性の増大.軽傷で骨折しやすいという特徴があり.椎体骨折はその好発部位の一つであるとされています。 従来の保存的治療では.長期の安静が必要で.破砕性肺炎や静脈血栓症などの合併症を起こしやすい。骨粗鬆症の椎体圧迫骨折の治療では椎体形成術が良い結果を出しているが.この治療は骨粗鬆症性椎体破裂骨折の患者.特に脊椎管減圧を要する患者には相対禁忌である。単純なペディクルスリポジショニングと固定法では 単純なペディクルスクリュー法では.骨粗鬆症を併発している患者さんではスクリューの緩みや抜去.内固定不全が起こりやすく.後々リポジショニングが失われ後弯が進行しやすいと言われています。 (1) 臨床データ：症例数は11例.男性3例.女性8例.年齢は52-69歳.平均56.1歳であった。 外傷の履歴は明らかだった。 過去に大きな基礎疾患はなかった。 臨床診断は.腰椎2-4横および股関節の二重エネルギーX線骨密度測定でT値が標準偏差2.5以下である骨粗鬆症であった。 術前のルーチンの脊椎正面および側面X線写真.CT.MRIで損傷した脊椎は.胸椎に1例.胸腰椎に8例.腰椎に2例で.すべて単節であった。 全例に程度の差はあれ腰痛があり.5例に神経原性症状があり.神経機能のASIAスコア：Bランク1例.Cランク1例.Dランク3例.11例に著しい後彎があり.CTでは椎体後壁が脊柱管に破断し.脊柱管は15～70％占拠し.X線やMRIでは術前の椎体が平均45％（37～81％）圧迫されており.ゲナン半定量椎体破断法 Genant社の半定量的椎体骨折解析はグレードIIIであった。 (2) 術前準備：カルシウム.オステオトリオール.サケカルシトニンの3剤併用による抗骨粗鬆症治療。 また.心臓や下肢血管の超音波検査.肺機能検査.精密な身体検査を行い.高血圧.糖尿病.貧血.慢性気管支炎などの内科的併存疾患を集中的に治療しました。 (3) 術式：患者に全身麻酔をかけ.損傷椎骨をCアームX線装置上に位置させ.損傷椎骨と上下の椎骨の関節突起を明らかにするために脊椎後方正中を切開し.「ヘリンボーンクレスト」を正確に位置決めし（必要に応じてCアーム透視で補助）.損傷椎骨の上下の隣接椎骨は台木を通して穿孔し.提案するスクリューよりわずかに小さい直径のタップを使ってタップし.ネジを打ち込みます。 タッピングしながら.プローブが爪の通り道を破っていないか繰り返し確認し.必要であれば造影剤を注入して監視画像で判断します。 10mlの注射器で骨セメント（Stryker社のポリメチルメタクリレート.PMMA）をトロッカーから椎体とペディクルに注入し.セメントを引き抜きながら釘刺入孔から0.5cmのところで停止する。 すべての処置はCアームX線装置の監視下で行われ.患者さんのバイタルサインは厳密にモニターされています。 Cアーム透視によるリポジショニングが満足のいくものであった場合.装置を定位置に連結するためのネイルロッドを設置し.後外側アログラフトまたは自家骨移植を融合し.ドレナージチューブを残して縫合する。 (4) 術後管理：両下肢の感覚運動状態を観察し.術後抗生物質で3日間の感染予防.低分子ヘパリンナトリウムで血栓予防を行う。 カルシウム.オステオトリオール.サケカルシトニンの「3剤併用」による骨粗鬆症対策治療を6ヶ月間実施。 術後1.3.6.9.12ヶ月.以後6ヶ月毎にフォローアップを実施。 (5) 評価方法：胸腰椎の術前.術直後.経過観察のX線検査を行い.各時点での矢状Cobb角と矢状指標（SI＝損傷椎体の前高/後高×100%）の変化を測定・算出した。 術前・術後およびフォローアップ時に.全患者にASIAグレード統計.簡易型McGill（Short-form of McGill pain questionnaire, SF-MPQ）疼痛アンケート（PPI.PRI.VASスコアを含む）.Oswestry dysfunction index（ODI）バージョン2.0中国語版を実施し.以下の点を確認した。 手術結果の満足度評価 (6) 統計解析：すべてのデータはSPSS11.5統計ソフトで解析処理し.結果は±sで表した。2群間の比較にはt検定を用いた。 2.結果 (1)全11例で7～42カ月（平均27カ月）の追跡調査を行い.全例が一期治癒.創の発赤.感染.治癒不能はなく.重篤な合併症は発生しなかった。 平均手術時間は92.7±5.3分，平均出血量は270±6.1mlで，ペディクルネイル管に注入した自己硬化型骨セメントは合計4.5～5.3mlであった． 神経症状はなかった。 (2) 全例.経過観察時に内固定具は外されず.骨折やスクリューの脱落はなかった。 損傷脊椎の高さおよびCobb角のSI値は，術前と比較して術後および経過観察時に各群で有意に改善し（P1＜0.01），術後および経過観察時には両者に有意差は認められなかった（P2＞0.05）． 表1参照 （3）患者満足度調査と臨床効果の客観的評価 29名全員の神経機能のASIAスコア：術前B→D1名.C→E1名.D→E2名.D不変1名で.最終フォローアップ時に症状の再発を感じる患者はほとんどなく.SF-MPQスコア平均4.45.VASスコア平均2.1.そして ODIスコアは平均19.3％であったが.術後と比較すると統計的に有意な差はなかった（p>0.05）。 骨密度値は.術後およびフォローアップ時にわずかに増加したが.術前と比較して統計的に有意な差は認められなかった。 3.考察 (1) 骨粗鬆症を伴う椎体破裂骨折の治療：グレードI.IIの椎体圧迫骨折に対して.経皮的椎体形成術（PVP）やバルーンカイフォプラスティ（PKP）を行うことにより.より良い疼痛緩和と椎体の高さ減少の部分矯正が可能である。 しかし.重度の椎体圧迫骨折や椎体破裂骨折.特に脊柱管減圧を要するものは相対的禁忌とされています。 単純なペディクルネイルによる後方開放内固定は.後方凸部変形を満足に整復・矯正できますが.患者の骨密度低下により.ネイルの緩みや抜けが非常に生じやすく.内固定不全となることがあります。 前方アプローチでは.前中胸部の安定性を直接再建することができますが.特に高齢者では.後方アプローチに比べ.平均時間.出血.手術のリスクも高くなります。 近年.骨セメントの骨粗鬆症用台座ネジの補強効果に関するバイオメカニクス的な研究が強化され.骨セメントを適用した補強に関する報告が増えてきているが.臨床における補強の実践は遅れており.あまり進んでいないのが現状である。 最大の問題は.セメントの漏れを完全になくすことができないことです。 (2) 周術期の骨粗鬆症治療薬の重要性：骨粗鬆症治療ガイドラインでは.椎体骨折の外科的治療と同時に抗骨粗鬆症薬を投与すること.骨粗鬆症治療にはカルシウム.ビタミンD.骨吸収抑制剤（ビスフォスフォネート.カルシトリオール）の併用が好ましいとされています。 現在.カルシウム.ビタミンD.骨吸収抑制剤（ビスフォスフォネートまたはカルシトニン）の3剤併用が治療法として受け入れられています。 この症例では.薬物治療後の骨密度の有意な増加は認められなかったものの.薬物治療により骨密度のさらなる減少が明らかに抑制されており.骨粗鬆症治療薬の周術期適用が極めて必要であることが示された。 (3)骨セメント強化スクリュー固定が脊椎の安定性に及ぼす影響：ペディクルスクリューの安定性に深く関わる要因は.配置されたスクリューの品質.スクリューと骨の接合部.スクリューと骨の接合部ですが.その中でも特に重要なのはスクリューと骨の接合部です。 骨セメントは.人工関節と同様にスクリューと骨の間のアンカー効果.スクリューをネイルチャンネルにねじ込むとスクリュー周囲の骨に骨セメントが押し出され.硬化すると周囲の骨を強化するという2つの方法でペディクルスクリュー固定を補強するものです。 実験によると.PMMAを使用すると.ネジの引き抜き抵抗が直ちに95%増加し.圧力下で添加すると196%増加した。PMMAは.関節形成術における人工関節の固定において.その生物学的安全性と機械的安定性が証明されている。 Soshiらは.骨粗鬆症後にPMMAで補強したペディクルスクリュー固定が.より高度な脊椎安定性.特に即時安定性をもたらすことを生体力学的に証明した。 安定性.特に即時安定性は.術中のペディクルの再ポジショニングを容易にし.固定された脊椎セグメントの耐疲労性を著しく高め.骨粗鬆症患者における耐久性と強度の高い脊椎内固定を実現することができます。 本グループの追跡調査結果から.PMMA釘路注入を併用したアーチルート釘打ちシステムは.椎体再配置に有効であり.内固定骨折.脱臼.失敗のリスクが低く.矯正後の椎体高さの損失も僅少であることがわかった。 (4)手術手技と術後の注意点：(1)手術はCアームX線透視下で行うこと.(2)セメント注入ガイドの深さは一般に椎体の中央と前方1/3の接合部であること.(3)中央終板の崩壊骨折の場合は縦方向の装具と合わせて湾曲したガイドコーンを用いて中央終板の位置をできる限り再調整すること.(4)セメント注入孔への注入時は注入孔より 0.5cm までカニューラを引き出しつつ注入をすること 注入の全過程をCアームX線装置でモニターし.患者のバイタルサインを注意深く観察する必要がある； ⑤釘打ち前のタッピングには.セメント注入量を増やし.アーチの破裂によるセメント流出の可能性を減らすために.やや小径のタップを使用するとよい； 一方.釘とネジの間に形成される気密構造により.ネジ打ち時の釘口からのセメント流出量 を減少させられる；6. (6) トランスバースジョイントの使用を重視する。 生体力学的試験により.スクリューと連結棒の間に横方向の連結装置を用いて強力な直線的連結を行うことで.骨粗鬆症におけるスクリュー固定の相対的安定性を改善できることが分かっています。 これは.スクリューとコネクティングロッドが強固に直線的に連結されたロッドシステムのインスツルメントが.2つの横連結装置とともにインスツルメント全体を強固に連結し.ロッキングプレートのスクリュー固定と同等の固定力と耐引き抜き性を持ち.インスツルメントのねじり力と耐疲労安定性も向上させるからである。 (7) 術後少なくとも1ヶ月は装具を装着するよう指導する。 (8) 患者の年齢から.明らかな骨折やペディクルスクリューのゆるみがない場合は.内固定装置を外すことは望ましくない。 (9) 術後の骨粗しょう症の薬や食事は.骨粗しょう症の進行をできるだけ遅らせるために遵守する。