有痛性神経鞘腫は末梢神経損傷や切断に伴う合併症の一つであり.難治性の疼痛や手術後の再発率の高さが患者に大きな苦痛を与えている。 現状では有痛性神経鞘腫の形成機序は完全には解明されておらず.部位によって異なる治療法を採用することが妥当である。 本論文では.有痛性神経鞘腫33症例の治療法と有効性を比較し.より良い治療方針が得られることを期待する。 I. 一般的データ 緊急手術を受け.再手術または複数回の手術を受けた患者33例（男性27例.女性6例.18～68歳）で構成された。 傷害の性質：指神経をナイフで切断された1例を除き.全員が外傷後の切断患者であった。 受傷部位：粉砕受傷16例.切創受傷3例.電撃受傷2例.粉砕受傷3例.交通事故2例.ワイヤー絞扼2例.挫傷1例.熱傷1例.咬傷2例。 症例数は伏在神経1例.指神経31例.橈骨神経表在枝1例.左肩2例.後脛骨神経2例.総腓骨神経2例であり.明らかな感染を認めた症例は4例.10年以上の既往がある症例は3例で.既往期間は1ヶ月から29年.平均1.5年であった。 手指の有痛性神経鞘腫は腕神経叢麻酔で.肩と腋窩の有痛性神経鞘腫は全身麻酔で.下肢の有痛性神経鞘腫はくも膜下麻酔で治療した。 神経の治療は.骨内移植.屈筋腱鞘移植.切断端吻合.神経の両側のその場移植.フラップ被覆の有無にかかわらず行われる。 神経の吻合と移植は.2X-4X手術用顕微鏡.6-0/8-0非侵襲性ワイヤー.非侵襲的術中手技を用いて行う。 神経床はしっかりと止血されており.神経管理法にかかわらず.神経の外膜を過度に剥がさず.血流が豊富で瘢痕を生じにくい組織に神経を留置する必要がある。 ドレナージは術野に留置する。 III.術後管理 十分なドレナージにより感染を予防するため.術後は抗生物質を定期的に投与する。 結果 術後の経過観察期間は2年から30年で.平均3年であった。 すべての患者で創傷治癒は良好であり.感染もなかった。 経過観察は痛みの改善度.患者の主観などで評価された。 Excellent：自発痛と圧痛が消失し.患者が満足している。 良好：自発痛は消失し.時折圧痛を伴う。 不良：効果がない.または悪化した。 神経腫腫瘍切除術は8例で.3例が良好.5例が良好であった。 破断吻合1例（左中指橈骨指神経の鎌状切断）.良好。 腱内留置術1例.良好。 骨内留置術5例.良好3例.良好2例。 両神経株吻合1例.良好。 切株吻合in situ移植術10例.良好4例.良好5例.不良1例。 皮膚フラップ被覆術7例.良好4例.良好2例.不良1例。 優秀例15例.良好例16例.不良例2例で.優秀率は45.5％.良好率は93％であった。 神経鞘腫の概念は1811年にOdierによって初めて紹介され.さらに19世紀初頭にWood.Virdow.Chedらによって報告された。 彼らは神経鞘腫は神経を切断して正常な連続性を再確立することに失敗した結果であると考えた。 傷害を受けた神経上皮の増殖による保護効果と.傷害.創傷.瘢痕による神経の圧迫との間には.微妙かつ長期的なバランスが存在することが示唆されている。 このバランスは.接触.圧迫.振動.温度変化によって容易に崩れ.その結果.神経腫からの細胞外シグナル分子.サイトカイン.イオンの放出が急激に変化し.神経腫の症状が生じる。また.刺激が繰り返されると.神経腫の症状が急性に増悪したり.腫瘍が拡大したりすることがある[2]。有痛性神経腫の形成メカニズムが十分に解明されていないため.有痛性神経腫の部位によって異なる治療を行うことは合理的である 妥当である。 指の切り株に対しては.静脈橋と神経移植が望ましい；前腕の切り株に対しては.神経筋縫合術がしばしば用いられる；高位四肢神経鞘腫に対しては.神経筋縫合術が考慮されうる。 臨床的条件が許せば.緊急手術または初回手術時に切り株を治療し.神経腫の形成を予防するために神経を温存するか.神経の連続性を再確立するために上記の適切なアプローチを採用することを考慮してもよい [7] 。 これらの治療が有効でない場合は.血管入り筋膜フラップが考慮される。 われわれの研究では.有痛性神経鞘腫の治療成績は.使用する手術の種類とあまり関係がなく.むしろ手術中の穏やかな操作.神経上皮の過剰剥離をしないこと.神経床の合理的な治療.神経床の豊富な血流.緊密な止血.術後の瘢痕の生成.心理状態.疼痛発現までの四肢と神経への損傷の時間と程度が重要であることがわかった。 手術後の神経腫の症状の改善は.患者のさまざまな生活背景.教育レベル.補償の有無にも関係する。 これらの因子は患者の心理状態に影響を与え.心理的な補強が術後の神経腫症状に中枢的・局所的な影響を与える可能性がある。 手術アプローチによる神経腫症状の軽減に有意差はないが.術者や神経腫の部位に応じて.より合理的な手術方法がある。 筆者の左手小指は橈骨側をガラスで切断され.中指節骨から遠位指節間関節まで約50pxの皮膚創があったが.噴出出血はなく.動きは正常で末梢血流も良好であった。 創傷は病院での緊急デブリードマンと縫合により良好に治癒した。 1年半後.神経腫の症状は以前より軽快し.神経腫部位から粗いものが触知できるようになったが.強く圧迫すると息苦しい痛みは残っていたが.生活や仕事への影響はほとんどなかった。 神経鞘腫は前向きな姿勢で治療することができ.「腫瘍とともに生きる」ことが可能である。 神経鞘腫の損傷部位における神経障害性疼痛や知覚過敏は.神経伝導路の損傷による感覚喪失や神経調節障害の結果であり.末梢性感作と中枢性感作に分けられる。 末梢の感作とは.主に傷害受容体の感作からなり.傷害受容体の自発的な活性化.閾値の低下.および閾値以上の刺激に対する反応の亢進をもたらす。 一方.中枢性感作は.多数の集中的な末梢過敏性入力と関連している可能性がある。 われわれの臨床観察と著者自身の経験に基づくと.四肢の切り株の不快感による反復刺激とそれに伴う心理的影響は.末梢性感作と中枢性感作の両方の発達を悪化させ.加速させる可能性がある。 すなわち.四肢切り株の不快感は神経腫の知覚過敏と疼痛症状増大の主な原因であり.神経腫部位の意図的な保護.皮膚の色.形.弾力性を改善するための回避とケア.鏡理論[9]の適用が患者を心理的に保護することができる。 また.繰り返される刺激が神経腫の症状の急性増悪や腫瘍の肥大につながる可能性があることは.文献が適切に裏付けている。