化学療法よりも「適切な」患者さんには効果が高く.副作用も少ない標的療法をご存じでしょうか。 では.どのような人に標的治療が使えるのでしょうか。
まず.標的治療の対象となるのは非小細胞肺がん（NSCLC）の患者さんのみで.小細胞肺がん（SCLC）は一般的に使用できません。
次に.肺がんの分子型分類である「遺伝子変異」の有無を確認することが重要です。 特定の変異を持つ患者さんだけが.適切な標的薬を選択することができるのです。
最後に.標的治療に対する耐性が生じた後.医師はしばしば再度分子タイピングを行い.新しい「標的」が出現しているかどうかを確認し.より効果的な標的治療を選択することを勧めます。
ここでは.分子型別がどのように行われ.医師がどのように型別に基づいて治療法を選択しているのかを見ていきます。
肺癌の分子病期分類の基本
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1.すべての肺がん患者に分子病期分類が必要なのでしょうか？
いいえ。
現在.私たちのガイドラインでは.進行NSCLCの患者さん（最初に進行と診断された患者さん.または進行に進展した早期の患者さんを問わず）に.EGFR変異.ALK融合.ROS-1融合の3座に注目した遺伝子検査を受けていただくことを推奨しています。 2018年には新しい肺がんガイドラインが発表され.早期～中期で肝内縦隔リンパ節転移を有する患者さんも推奨するようになりました。 非扁平上皮NSCLCの患者さんには.EGFR遺伝子変異の検査が推奨されます。
SCLCおよび早期NSCLCの患者さんには.分子タイピング検査は必須ではありません。
2.肺がんの分子タイピングはどのように行われるのですか？
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- EGFR遺伝子の変異を検出する主な技術は.ダイレクトシークエンスとAmplification Refractory Mutation System（ARMS）である；
- ALK融合遺伝子の一般的な検出方法は.蛍光in situハイブリダイゼーション（FISH）.免疫組織化学（IHC）.逆転写ポリメラーゼ連鎖反応（RT-PCR）です。ポリメラーゼ連鎖反応（RT-PCR）;
- ROS1融合遺伝子はRT-PCRやFISHで検出されるのが一般的である。
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もちろん.このような複雑な技術を詳しく理解する必要はなく.ただ.主治医が.検査対象であれば腫瘍の組織を残しておくようにアドバイスしてくれるというだけです。
3.検査用の試料はどのように入手すればよいのですか？
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腫瘍標本の「質」が検査結果の精度を左右する。 一般的に使用される検体は.外科的切除標本.生検標本（細針吸引.気管支鏡）.細胞診標本（悪性胸水.心嚢液.気管支鏡ブラッシング）.喀痰.血液標本などである。
遺伝子検査には腫瘍細胞を多く含む新鮮な検体が望ましいが.十分な組織検体が得られない.あるいは得られない場合は.末梢血を採取してEGFR遺伝子変異を検出することができる。 しかし.ALKやROS1融合体の血液検査技術はまだ成熟していません。
肺がんの一般的な分子型分類と対応する治療法
について
EGFR
アジア（中国を含む）起源の肺腺がん患者は.EGFR感受性変異の陽性率が40％～50％である。
EGFRの変異は.エキソン19欠失変異（19DEL）.エキソン21点変異（21L858R）.エキソン18点変異.エキソン20点変異の4種類に大別されます。 最初の2つは最も一般的で.この2つの変異を持つ患者さんはEGFR標的薬［科学的にはEGFR-チロシンキナーゼ阻害剤（TKI）として知られています］に感受性があります。 さらに.エクソン18 G719X.エクソン20 S768I.エクソン21 L861Qの変異も標的薬に感受性があり.「感受性変異」とされています。
エクソン20のT790M変異は.第一世代.第二世代のEGFR標的薬に感受性がなく.治療中の抵抗性の原因としてよく知られています。
それ以外の変異については.現時点では臨床的な意義は不明です。
EGFR遺伝子変異陽性の進行性NSCLCに対して何ができるのか？ これを以下の図にまとめてみました。
ALK融合遺伝子
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ALK陽性の進行性NSCLCに対する治療法は？ 次の表は.その概要を示したものです。
ROS1融合遺伝子
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ROS1陽性の進行NSCLCはクリゾチニブが効果的であり.私たちの肺がんガイドライン2018年版では.これらの患者さんにクリゾチニブまたは化学療法の初回治療を推奨しています。
進行したNSCLCの患者さんには.上記の3つの主要な遺伝子座に加えて.PD-1阻害剤とPD-L1阻害剤を中心とした免疫療法を試していただくことが可能です。 現在.米国でNSCLCの治療薬として承認されているのは.Nivolumab（ナブリズマブ）.Pembrolizumab（パブリスマブ）.Atezolizumab（アテゾリズマブ）である。 は.中国でも発売されています。
共同審査者：広東省人民病院 広東肺癌研究所 白小燕博士 高新博士
共著者：上海交通大学仁済病院腫瘍科 Ma Yue先生