定義
甲状腺機能低下症（Hypothyroidism）は.様々な原因により甲状腺ホルモン（TH）の合成.分泌.生物学的作用が不十分なために起こる内分泌疾患群である。 その病態は.組織や皮膚にムコ多糖類が蓄積し.ムチン性水腫（粘液水腫）として現れることが特徴である。
疫学
健常者における甲状腺機能低下症の有病率は0.8％～1.0％で.男性よりも女性に多くみられます。
新生児の甲状腺機能低下症の有病率は約7,000人に1人で.成人では加齢とともに増加します。
原発性甲状腺機能低下症が95％を占め.TSH欠乏症によるものは5％以下である。
分類
1.甲状腺機能低下症は.発症年齢により3つのタイプに分けられます。 胎児や新生児に発症した場合はクレチン症.子どもに発症した場合は若年性甲状腺機能低下症.大人に発症した場合は成人甲状腺機能低下症と呼ばれます。 重症の場合は.すべてのタイプの甲状腺機能低下症が粘液性水腫として現れることがあります。
2.発症部位により.原発性甲状腺機能低下症と続発性甲状腺機能低下症がある。 原発性甲状腺機能低下症が最も多く.次いで下垂体性甲状腺機能低下症が多い。
病因
病因は複雑で.原因やタイプによって病態が異なる。
1.原発性甲状腺機能低下症
95％以上が甲状腺の病気であり.その多くは後天的に甲状腺組織が破壊された結果.甲状腺自体の病気によって引き起こされます。
(1) 自己免疫反応やウイルス感染などによる炎症。 特に.慢性リンパ球性甲状腺炎は.陰湿な発症が多いのが特徴です。
(ii) ヨウ素131処理後。
(iii) 甲状腺の大部分または全部を摘出した後。
4.ヨウ素欠乏症.主に風土病の甲状腺腫がある地域で.ヨウ素濃度の高い地域では.甲状腺腫や甲状腺機能低下症も発生することがあります。
一価の陰イオン（ClO4-.NO3-など）を含む多くの塩は.甲状腺によるヨウ素の取り込みを阻害し.甲状腺腫や甲状腺機能低下症を引き起こす可能性があります。
(6) 甲状腺機能低下症は.遺伝的要因や遺伝子変異によって起こります。
2.二次性甲状腺機能低下症。
二次性甲状腺機能低下症は.下垂体または視床下部の疾患によるTSHの欠乏が原因で起こります。 腫瘍.手術.放射線治療.または出産後の下垂体の虚血性壊死によって引き起こされることが多いのです。 下垂体前葉の広範な破壊を受けた患者では.甲状腺機能低下症に加えて.高アルドステロン症および性腺機能低下症がしばしば認められ.下垂体複合ホルモンの分泌低下として現れます。視床下部のTRH欠乏により.TSHおよびTHが順次低下して甲状腺機能低下症となる場合があります。 視床下部腫瘍.サルコイドーシス.慢性炎症.放射線療法などが原因となることがあります。
3.甲状腺刺激ホルモンまたは甲状腺ホルモン不感受性症候群。
TSH不感受性症候群は.TSHに対して抵抗性のある甲状腺によって引き起こされる甲状腺機能低下症の一形態である。 遺伝的に常染色体劣性遺伝の所見を持つ症例もあります。 TSH受容体遺伝子の変異や.TSHメッセージングにおけるcAMP産生の障害に起因する可能性があります。TH不感受性症候群は.甲状腺ホルモンに対する組織の感受性が低下することによって起こる甲状腺機能低下症の一形態である。 家族内で発症することが多く.常染色体優性遺伝または劣性遺伝します。 TH受容体遺伝子の変異.TH受容体の減少.または後受容体の欠陥が原因である可能性があります。
クリニカルプレゼンテーション
例えば成人の甲状腺機能低下症では.手術による摘出やヨウ素131による治療で甲状腺機能低下症が急速に進行しますが.自然発症の甲状腺機能低下症はほとんどがinsidiousでゆっくりと進行し.中には発症から10年以上経ってから典型的な症状が現れる患者さんもいます。
1.全身症状：寒さを恐れる.発汗が少ない.脱力感.言葉が少ない.動きが鈍い.体温が低い.食欲不振と体重増加.顔が黄ばむ.まぶたが腫れる.唇が厚い.舌が大きい.皮膚が乾燥して冷たい.荒れてかさかさする。 貧血やカロテン血症のため.手のひらや足の裏がジンジャー色になることが多い。
2.精神神経系：無表情.記憶障害.精神遅滞。 反応が鈍い.眠くなる.落ち込む。
3.筋肉および関節：筋力低下だけでなく.一時的な筋強直.痙攣および疼痛.時には重症筋無力症もある。 ムチン性水腫の患者は.関節症や時に関節液貯留を伴うことがある。
4.循環器系：洞性徐脈。 心音は拡大し.弱くなります。 超音波検査では.胸水や腹水とともに心嚢液の貯留を認めることがあります。 長期服用者は血中コレステロールの増加により冠動脈疾患の合併症を起こしやすいが.心筋の酸素消費量が減少するため狭心症や心不全はまれである。
5.消化器系：しばしば食欲不振.腹部膨満.便秘.重症例は.麻痺性腸閉塞または粘液水腫megacolonが表示されることがあります。 鉄欠乏性貧血や悪性貧血は.胃酸の不足やビタミンB12の吸収不良が原因であることがあります。
6.内分泌系：男性の性欲減退.インポテンツ.女性の過多月経.生理の長期化.不妊症など。 約1/3の患者さんは.乳房が溢れることがあります。
7.粘液性水腫昏睡：重症例に見られる。 きっかけは.重い体調不良.甲状腺ホルモン補充療法の中断.風邪.感染症.手術.麻酔薬や鎮静剤の使用などです。 臨床像は.眠気.低体温（35℃以下）.頻呼吸.徐脈.血圧低下.四肢筋の弛緩.反射の減退または消失.さらには昏睡.ショック.生命を脅かす心不全や腎不全などである。
甲状腺機能低下症の予防
早期発症甲状腺機能低下症の発生は.甲状腺機能亢進症の重症度.甲状腺腫の種類.甲状腺の大きさ.ヨウ素131の線量.ヨウ素131治療の回数.ヨウ素131治療前に行った治療方法（手術.抗甲状腺剤など）に関連しているため.ヨウ素131治療後の早期発症甲状腺機能低下症の発生を抑制するには甲状腺機能亢進症の患者を適切に選定し.慎重に投与量を決定することが有効であると考えられます。 ヨウ素131治療後の早期発症甲状腺機能低下症の発生をある程度抑制することができる。
しかし.早期発症甲状腺機能低下症の発生は.むしろ甲状腺機能亢進症患者の個々の感受性に依存しており.上記の治療法は早期発症甲状腺機能低下症の発生をある程度抑えることはできても.なくすことはできないとされています。
遅発性甲状腺機能低下症は.ヨウ素131の投与量ではなく.自己免疫過程と甲状腺機能亢進症の自然歴に関連している。 遅発性甲状腺機能低下症を減らす方法については.さらに治療法が確立されていないのです。 これまでにも.ある種の免疫学的な指標を測定することによって.甲状腺機能亢進症患者の個人差を予測しようとする研究者はいたが.画期的な成果は得られていない。 そのため.早発性甲状腺機能低下症も遅発性甲状腺機能低下症も.現在のところ予防することはできません。 このことは.ヨウ素131による甲状腺機能亢進症の治療において.今後の臨床研究の重要なテーマとして残されている。
甲状腺ホルモン補充療法
甲状腺機能亢進症に対するヨウ素131治療後の甲状腺機能低下症の発症は不可避で予測不可能であるため.甲状腺機能低下症の管理の原則は早期診断と迅速な甲状腺ホルモン補充療法である。 早期診断に重要なのは経過観察であり.特に3ヶ月までの経過観察とその後の定期的な経過観察に重点を置いています。
甲状腺ホルモン補充療法の初期投与量にはエビデンスに基づく根拠はないが.核医学の臨床では.甲状腺機能低下症患者を自身の症状や徴候の重症度.甲状腺機能の結果によって軽度.中等度.高度に分類している。
1.軽度の甲状腺機能低下症：血清TSH＜45mU/L.軽度の甲状腺機能低下症症状・徴候.軽度の甲状腺機能低下。 レボチロキシン（L-T4）.例えばライティスやオイゲノル25-50ugqdを3ヶ月間投与する。
2.中等度甲状腺機能低下症：血清TSH46～100mU/L.顕著な甲状腺機能低下症状・徴候.甲状腺機能低下。 レボチロキシン（L-T4）75～100mgqdを3ヶ月間投与する。
3.重度の甲状腺機能低下症：血清TSH>100mU/L.重度の甲状腺機能低下症の症状・徴候があり.甲状腺機能が著しく低下している場合。 レボチロキシン（L-T4）150mg/kgを3ヶ月間投与する。
上記の3つのケースでは.毎月甲状腺機能を再確認し.投与量を調整する必要があります。 一時的に甲状腺機能低下傾向のある患者さんには.レボチロキシン（L-T4）の投与を3ヶ月後に中止し.様子を見ることがあります。