この2ヶ月の間に.出産時に羊水塞栓症を併発したケースが3件あった。 結末は異なるが.いずれも全国的な話題となった。1件目は新東洋の社員が不幸にも産後に死亡し.上司役の余敏宏が普天体制を正論として非難し.医療ブロガーは死因は羊水塞栓症が最も疑わしいと推測。2件目はメディアの言語化傾向と家族の病院に対する騒乱により湘潭の妊婦死亡事件となった。 2件目は.湘潭で女性が死亡した事件で.医療.法律.一般の人々にセンセーションを巻き起こした。 患者さんの写真.53袋の血液.忙しい医療スタッフの様子.体温で血液を温める様子など.羊水塞栓症の難しさと医師の苦労が伝わってきました。
羊水塞栓症は発症が非常に早く.YWCAのケースで報告されたように.前触れなしに心停止に至ることもある。 これを乗り切ると.やがて難治性産後出血（DIC）の段階に入り.出産後の子宮は胎盤剥離で水門が開いたように流れます。
しかし.羊水塞栓症はとにかく10万人に1人のレアケースで.生涯に一度も見たことも蘇生したこともない医師もいるそうです。
しかし.産後出血の原因は羊水塞栓症だけでなく.さまざまな理由があるのです。 産後出血の原因は.出産後の子宮収縮不全.胎盤留置.胎盤剥離.産道の損傷.出産前の血液凝固障害など.さまざまです。
羊水塞栓症の発症率は1万人に1人.産後出血の発症率は2～3％程度とはるかに高く.分娩数の多い病院ではほぼ日常的に発生している。
以前は.産後出血は500ml以上と判断していました。 500mlはミネラルウォーター1本分.1000mlは2本分.私たち女性は全身で4000〜5000mlの血液を持っていると言われています。
神様は女性に不公平ですね.妊娠していない時は月に1回出血し.もう少し月経が続くと貧血になります。 ようやく妊娠すると.10ヶ月間生理がないのですが.血液中の栄養素は有効に保存されず.常に胎児に供給される必要があります。 出産するが.すべてが正常であっても1-2本出血する。 正常でない場合は出血量が多くなり.ショック状態になると羊水塞栓症と同じ.産後の難治性出血の段階であるDICに移行することもあるのだそうです。
私の診療の中で最も印象に残っている産後出血は.10年以上前の当直で診た患者さんです。 私が勤務している時に.看護師から「産後出血の患者さんが救急車で運ばれてきました」と連絡がありました。 この患者さんは22歳で.個人宅出産でした。 陣痛がどれくらい続いたかわかりませんが.赤ちゃんは死んで生まれてきて.家族は赤ちゃんと胎盤を埋葬しました。 数時間後.女性は大量の出血をし.家族は慌てて救急車を呼び.当院に運びました。 初めて見る患者さんは.衰弱して顔色が悪く.下のマットレスには血の塊があった。 血圧は40/30mmHgまで低下し.ショック状態であった。 妊婦健診を受けていないため.病院内で陣痛や出血が起きておらず.医師が出血の原因や量を判断することが困難だったのです。 病院から救急要請があり.様々な検査や蘇生処置.家族の話し合いが始まりました。 胎盤がなく.胎盤留置かどうかもわからず.院外分娩のため子宮が破裂しているのかもわかりませんでした。 蘇生の過程で一時は血圧がゼロになり.心拍数は30回しかなく.患者は死の淵に立たされた。 家族に話を聞きに行くと.足が震え続けるほど怖がっていた。 その場で子宮を摘出することが決定された。 子宮摘出後.出血は続かなかったが.患者もDIC期に入り.傷口から血がにじみ出るようになり.傷口を閉じるのが怖くなった。 骨盤をガーゼで圧迫し.各種止血剤の投与を開始し.数時間後にようやく各種凝固指標も正常化した。 血圧.心拍数.呼吸.凝固機能などすべて正常で.やっと死からよみがえったのだと.誰もがほっとした。 ガーゼを取り除き.傷口を縫合し.患者を観察室に運んだ。 その後.1日の排尿量が300ml以下となり.ショック性腎不全であることがわかったため.術後3日目に腎臓内科に転院して血液透析を行いました。
患者さんは命を取り留めたものの.赤ちゃんや子宮.健康など多くのものを失ってしまったのです。
この例は自宅出産によるものだが.産後出血は病院でも起こりうるし.北や南など医療が充実した大都市でも産後出血による死亡は毎年起きている。
産後出血は.軽度の場合は出血性貧血を起こし.重度の場合は生命を失うこともあり.大変危険です。 一旦DIC段階のショックに陥ると.治療は非常に困難です。 たとえ蘇生が成功しても.長い目で見れば健康に影響を与えるかもしれません。例えば.DICに入った患者のほとんどは子宮を摘出しなければならず.そうなると.本当にもう子供を産むことはできません。輸血が大量に必要になり.輸血によってB.C型肝炎やエイズに感染するなど.輸血の合併症をもたらす可能性があります。 また.ショックの重症例では腎不全を起こすこともあります。 遠い将来.多くの内分泌機能が低下するシルハン症候群という下垂体機能不全を起こすこともあり.その発生率は非常に高いと言われています。
産後出血の処置や蘇生方法についてはここでは触れません.産科医に必要な資質です。
産後出血は予防できるのでしょうか？ 産後出血は.前触れもなく.不可解に起こることもあります。 しかし.医師と患者さんの努力の積み重ねで.逆流してはいけない産後の出血を減らすことができるのです。
産後出血の発生を抑えるために.母親として.これから母親になる人としてできることは何でしょうか。
子供が欲しくなければ.しっかり避妊すること。 中絶は将来の生殖能力.不妊症の可能性.着床胎盤.胎盤剥離などに重大な影響を与え.これらは産後出血の主な原因の一つとなっています。
食生活を管理し.自分の体重と胎児の体重を理想的な範囲に保つ。 赤ちゃんが大きすぎて子宮が伸びきってしまうと.分娩後に収縮が悪くなって出血しやすくなります。
理由もなく帝王切開をお願いするのはやめましょう。 また.非常にスムーズな帝王切開の場合.通常の出産よりも300～400ml多く出血する。 帝王切開は子宮の収縮が弱いため出血しやすく.また傷の問題で出血することもあります。 帝王切開は.困難な陣痛の場合の最後の手段としてのみ使用されるべきです。 陣痛が怖いという方には.陣痛促進剤というものがあります。
産後出血の危険因子を特定し.事前に予防・治療措置を講じることができるので.陣痛健診には必ず参加しましょう。 出産も必ず病院で。 出産はとにかくリスクの高い生理的過程であり.病院での出産が普及する以前は妊産婦の死亡率が高かったのもうなずける。 陣痛中は体調が急変することがあり.この過程では医師の監視の目が必要で.大事な時に医師の助けを必要とします。
医師が何らかの治療.特に蘇生術を行う場合.どんな手段も使うべきか.何度も頭の中で検討すると思うのです。 使ったら効果があるのか？ 輸血や子宮摘出が必要だと言うときも.言う前に決めているのです。
世の中のすべての女性が良いお産ができますように。