I. 気胸の定義
気胸とは.胸腔内にガスが入り込み.空気がたまった状態.俗に言う「肺が破れた状態」のことです。 気胸の多くは.肺疾患や外的影響により肺組織が破裂して胸膜が汚れたり.肺の表面近くにある小さな肺気腫の気泡が破裂して.肺や気管支内の空気が胸腔に入り込むことで起こります。
II.気胸の分類
外傷による気胸を「外傷性気胸」.肺の病気で肺の組織が破れたことによる気胸を「自然気胸」といいます。 また.気胸は閉鎖性気胸.開放性気胸.緊張性気胸に分類されます。 自然気胸は.若年・中年男性や気管支拡張症.肺気腫.結核の患者さんに多くみられます。 気胸は肺の緊急疾患の一つで.重症化すると命にかかわることもありますが.適時の治療により治癒することができます。
気胸の誘発要因
一般的な要因としては.激しい運動.重いものを持ち上げたり上腕を上げたりすること.咳をすること.便を出すために力を入れること.外部からの衝撃などが挙げられます。 激しい運動や強い排便があった場合.肺胞の圧力が上昇し.既存の損傷や欠陥のある肺組織が破裂して気胸を引き起こします。
また.気胸には特殊なものもあります。
(1) 月経性気胸
月経周期に伴う気胸の再発です。
(2)妊娠合併症による気胸
気胸は出産適齢期の若い女性に多くみられます。 気胸は.妊娠するたびに発生します。
(3) 高齢者の自然気胸
60歳以上の人が自然気胸を起こすことを高齢者自然気胸といいます。 近年.発症率が増加する傾向にあります。 女性よりも男性に多く見られます。 その多くは慢性肺疾患による二次的なもので.慢性閉塞性肺疾患が主体となっています。
(4) 外傷性気胸
多くは外傷により.肋骨骨折の骨折端で肺に穴が開き.血気胸や気胸になることがほとんどです。 閉塞性横隔膜破裂や貫通性横隔膜破裂が胃破裂を伴い.膿性気胸を起こすこともあります。
気胸の症状
症状の重さは.発症の早さ.肺の圧迫の程度.肺の原疾患によって異なります。 典型的な症状は.突然の胸痛に続いて.胸が締め付けられるような痛みと口笛のような困難さ.そして刺激的な咳です。 この胸の痛みは.多くの場合.ピンや針.またはナイフのようなもので.持続時間は短いです。 刺激性のある乾性咳嗽は.胸膜のガス刺激によって引き起こされる。 急性発症で大きな気胸を持つ患者さんや.既存の肺病変を持つ患者さんの多くは.著しい息切れを起こします。 気胸を発症する前に.激しい咳.便のための力強い息止め.重いものを持ち上げるなどの誘因がある患者さんもいますが.多くの患者さんは通常の活動中や静かな安静時に発症します。 若い健康な人の中程度の気胸はほとんど違和感がなく.時には健康診断や日常の胸部透視検査で初めて発見される患者さんもいますが.高齢者の肺気腫では肺の圧迫が10％以下でも.かなりの吸気困難が認められます。
5つ目は.より危険な気胸である緊張性気胸です。
緊張性気胸の患者は.しばしば高度の神経質.恐怖.過敏.息切れ.息苦しさ.チアノーゼ.発汗.そして弱く速い脈拍.血圧低下.皮膚の冷えなどのショック状態.さらには意識不明.昏睡を示す。 救助が間に合わず死亡することも多い。 3.両側気胸
VI. 気胸の診断方法
1.気胸の診断には.X線検査が重要な手段です。 臨床的に気胸の疑いが強く.後前胸部X線写真が正常であれば.側方胸部X線写真または側方仰臥位胸部X線写真を実施する必要がある。 ほとんどの肺胸部フィルムは.気胸線.すなわち萎縮した肺組織と胸腔内のガスとの接合線が凸状の線影となって明瞭であり.気胸線の外側には肺組織のない半透明な部分が.線の内側には肺組織が圧迫されています。 大量の気胸の場合.縦隔と心臓が健側に変位する。 胸水との組み合わせで.肺の表面が見える。 胸部側面X線写真は.後前面X線写真で見逃されやすい拘束性気胸の診断に役立ちます。 心臓の頭頂縁に半透明の帯がある場合は縦隔気腫を考慮する必要があります。 気胸の診断には胸部X線写真が最も一般的に用いられていますが.少量の気胸.限定気胸.気腹と気胸の鑑別には.胸部X線写真よりCTの方が感度・精度が高いとされています。 気胸の基本的なCT症状は.胸腔内に極めて低密度のガス影が出現し.肺組織のさまざまな程度の圧迫と萎縮の変化を伴うことである。
2.血液ガス分析.肺機能検査
気胸患者の多くは動脈血ガス分析に異常があり.75％以上の患者でPaO2が80mmHg以下である。二次性気胸患者の16％はPaO2＜55mmHg.PaCO2＞50mmHg。肺機能検査は気胸の発生や容量の大きさを検出するにはあまり役に立たないので推奨されない。
VII.気胸と鑑別が必要な疾患
1.肺気腫
気胸は発症が遅く.罹病期間が長いのに対し.気胸は発症が早く.罹病期間が短いことが多い。X線検査では.肺水疱は円形または楕円形の半透明で.肺野に位置し.まだ小さな筋状の質感を持つのに対し.気胸は胸内の肺野に位置し.筋状の影となる。 気腹は.胸部X線写真で気腹のラインが胸壁外側に向かって凹んでいるのに対し.気胸の凸側が胸壁外側に向かっていることが多いため.肺末梢部の気胸と誤診されやすく.胸部CTが鑑別診断に役立ちます。 さらに長い期間観察していると.肺水疱の大きさはほとんど変化せず.気胸の形は徐々に変化し.やがて消失します。
2.急性心筋梗塞
急性胸痛.胸部圧迫感.呼吸困難.ショックなど気胸と類似した臨床症状がありますが.冠動脈疾患.高血圧.心音やリズムの性質の変化.気胸の徴候がないことが多く.心電図や胸部X線検査が鑑別に役立ちます。
3.肺塞栓症（Pulmonary embolism
塞栓性の基礎疾患.気胸の兆候なし.胸部X線が同定に役立つ。
4.慢性閉塞性肺疾患.気管支喘息
慢性閉塞性肺疾患（COPD）の口笛難は長期間にわたって徐々に悪化し.気管支喘息は長年にわたって喘息発作を繰り返してきた経緯があります。 COPDや気管支喘息の患者さんが急に呼吸困難や胸痛を増悪させた場合.気胸を合併している可能性を検討する必要があり.胸部X線検査でその特定が可能です。
VIII.気胸の治療法
1.一般的な治療法
気胸の患者は.ベッドで絶対安静にして.十分な酸素を摂取し.できるだけ喋らないようにして.ガスの吸収と肺の再開通を助長する肺活量を減らす必要があります。 初発で肺の萎縮が20％以下.吸気障害を伴わない場合に適しています。
2.排毒療法
著しい吸気困難と重度の肺圧迫のある患者.特に緊急換気を必要とする緊張性気胸の患者に対して。 血行動態が不安定で緊張性気胸の可能性が示唆される場合は.鎖骨正中線に第2肋間穿刺を行い.直ちに減圧する必要がある。
(1)胸膜穿刺.吸引。
(2)胸腔内の閉鎖性ドレナージ。
(3) 外科的治療
IX. 気胸の注意点
1.気胸は再発率が高いので.どのような症状が気胸の再発を示唆するのか.速やかに受診する必要性を患者さんに伝える必要があります。
2.気胸の初発から2～4週間後にウィスラー診療科を受診し.気胸の吸収状態を確認し.肺の基礎疾患の有無.さらなる治療の必要性を確認する必要があることを患者さんに伝えます。
3, 症状が消失した後.通常の仕事や活動ができるように考慮されます。 ただし.これは画像診断で気胸が完全に消失したことが確認された後に行うことができます。
4.気胸の患者さんは禁煙する必要があり.再発のリスクを減らすことができます。
5.閉鎖式胸腔ドレナージを行っていない少量の気胸の患者さんには.深刻な事態を避けるため.航空機での旅行を控えることをお勧めします。