血栓は誰もが気になる話題であり.障害が残ったり.命にかかわることもある。 一般に.血栓は高齢者の問題と考えられていますが.若年層で常に血栓の危険にさらされている人たちがいます。若い妊婦です。 静脈血栓塞栓症は.妊娠中によく見られる症状であり.母体死亡の原因ともなっています。 都市化が進み.晩婚化・晩産化が顕著になるにつれて.30歳以上の妊婦が増加しています。 母体の高年齢化は.血栓の最も高いリスク要因の一つです。
1.なぜマタニティは血栓症になりやすいのか？
この医学的現象は妊娠高凝固性状態と呼ばれ.正常分娩や流産時に効果的な止血を促進し.起こりうる過剰出血を防ぐが.同時に血栓症や塞栓症のリスクを高める。 この凝固亢進状態は妊娠中から出産後8週間まで持続するため.妊娠中の血栓症発症率は他の妊娠可能年齢の女性に比べ4〜5倍高く.出産後8週間以内の血栓症発症リスクはさらに20倍高くなると言われています。
また.帝王切開時に麻酔薬を使用すると静脈平滑筋が弛緩し.術後の鎮痛ポンプの使用や長期のベッドレストにより筋肉が長時間弛緩した状態になり.血流が遅くなり下肢への血液の戻りが妨げられ.帝王切開を受けた女性の血栓症発生率が高くなります。血栓症の80％以上が下肢.すなわち脚で発生し.その他の部位としては頸部.頭蓋内.鎖骨下部及び肺塞栓症が挙げられます。
2.胎児の保存と血栓症の治療は矛盾しているのか？
特に妊娠初期に血栓症が発見された患者さんの中には.血栓症の治療に使う薬が胎児に影響を及ぼすと考え.赤ちゃんを中絶した方も少なくありません。 胎児を温存すると血栓症が治療できなくなり.血栓症を治療すると胎児が温存できなくなるということでしょうか。 ということはありません。 血栓症を治療しないと一生障害になると聞いて.胎児を中絶してフィルターをかけ.血栓を溶かし.回復してから妊娠を考える女性もいます。
20代の女性ならまだしも.30歳.あるいは35歳（35歳は分水嶺.35歳以上は医学的に高度初妊婦と呼ばれ.胎児の合併症や奇形のリスクが何十倍にもなる）を過ぎた妊婦の場合.多くは体外受精や生殖医療技術で妊娠するわけで.簡単ではなく.胎児は特に貴重であると言えます。
このとき.血栓の治療を損なうことなく.どのように胎児を保存すればいいのでしょうか。 方法はある。 医師の指導のもと.標準化された規則的で適切かつ完全な抗凝固療法のコースは.胎児の発育や出産に影響を与えることなく.血栓症の治療を効果的にコントロールすることができます。
3.深部静脈血栓症はどのように治療すればよいのでしょうか？
深部静脈血栓症に対する治療法としては.抗凝固療法が国際的に推奨されています。 血栓の進行を防ぎ.再疎通を促進するためには.抗凝固療法が最も効果的な治療法です。 非妊婦に対する一般的な抗凝固療法は.ヘパリンの静脈内投与または低分子ヘパリンの皮下投与を開始し.経口抗凝固薬（通常はワルファリン）を重ねて投与します。 抗凝固療法中は.「定期的に見直すこと」「途中で勝手に薬を止めないこと」の2点に特に注意が必要です。
4.抗凝固療法は胎児の奇形を引き起こす可能性がありますか？
妊娠中のDVT治療には.胎盤を通過しない低分子ヘパリンが推奨されており.ワルファリンの催奇形性のリスクを回避することができます。 2012年に発行された米国胸部疾患学会抗血栓療法・血栓予防療法ガイドライン第9版（ACCP-9）では.妊娠中および周産期の血栓症治療において.低分子ヘパリンが標準的な抗凝固薬として推奨されています。
低分子ヘパリンの利点は.良好なバイオアベイラビリティ.長い血漿半減期.予測可能な用量反応.骨粗鬆症やヘパリン誘発性血小板減少症の発生頻度が少ないことで.低分子ヘパリンは母体血栓症患者の治療薬として選択されています。 低分子ヘパリンは.より簡単に投与することができ.実験室での凝固モニタリングも必要ありません。 系統的レビューおよび観察研究により.妊娠中の静脈血栓症治療における低分子ヘパリンの有効性および安全性が実証されています。
ワルファリンは血栓症の治療に最もよく使われる抗凝固剤ですが.胎盤関門を通過するため.自然流産.先天性心疾患.成長遅延.胎児ワルファリン症候群を起こしやすく.最も影響を受けるのは妊娠6～12週目なので.妊娠中の抗凝固剤は慎重に使用すべきとされています。 ワルファリンの胚催奇形性は.しばしば中顔面低形成.点状軟骨低形成.側弯.近位四肢および指（足指）の短縮によって示される。
ワルファリンは妊娠6～9週で投与すると最大5％の胎児に影響を与え.第2期および第3期初期に脳出血や脳裂傷の危険性があります。
5.血栓は出血を伴う薬で治療できるのか？
理論的には.医師の管理下で抗凝固剤を服用した場合.通常.出血は起こりません。 低分子ヘパリンは.患者さんの体重に応じて測定することができ.適切な投与方法を選択することが重要です。 ワルファリンでは定期的な血液凝固検査が必要で.通常INR2～3の間は出血がない。
抗凝固療法中は.全身の皮膚・粘膜の出血斑.紫斑.悪露の量.帝王切開創からの血液のにじみなどをよく観察し.はれぼったい赤斑.悪露の増加.創からの明らかな血液のにじみ.穿刺・注射部の皮下出血.鼻や歯肉からの異常出血.血尿.黒色便.特に頭痛.嘔吐.意識変化.瞳孔変化などの頭蓋内出血があれば.直ちに母親 薬を中止し.病院で診察を受ける。
6.血栓症治療中の妊婦は.どのように分娩すればよいのですか？
抗凝固療法中の妊婦については.産科医.小児科医.NICU.血管外科医が集学的に判断するのがベストです。 妊娠中の VTE 患者における分娩時の抗凝固剤誘発性出血のリスクを回避するため.1 日 2 回皮下投与されている通常ヘパリンまたは低分子ヘパリンは.分娩誘発または帝王切開の 24 時間前に中止すべきですが.1 日 1 回低分子ヘパリン皮下投与患者は.分娩当日の朝.50%の量を投与すればよいでしょう。
分娩後12時間経過しても出血が持続しない場合は.治療を再開することができ.全身麻酔を使用する場合は.低分子ヘパリンの再投与は処置後24時間より早くてはならない。分娩後の低分子ヘパリンまたはワルファリンによる治療期間は.少なくとも6週間であるべきです。
7.授乳中の投与は？
ワルファリンも低分子ヘパリンも理論的には母乳中に分泌されないので.治療中の授乳は赤ちゃんにとって安全です。 通常の母乳育児は.乳腺の正常な泌乳を維持し.乳腺炎の可能性を低減しながら.赤ちゃんの発育に有益です。 したがって.母体の血栓症患者は.抗凝固療法中であっても授乳が可能です。
8.母体深部静脈血栓症の女性の下肢にストレーナーを留置することは可能か？
ストレーナーは.医学的には下大静脈フィルターとして知られており.下肢のDVTが外れたことによる肺塞栓を予防することができます。 胎児の発育に催奇形を及ぼす可能性のあるX線透視のもとで行う必要がある。 妊娠の継続を希望する妊婦には.フィルターの装着は推奨されません。 妊娠中の下大静脈フィルター装着の経験は非常に限られており.フィルターが外れて下大静脈穿孔のリスクが高まる可能性があるため.この方法は.抗凝固療法の禁忌.または十分な抗凝固療法を行っても肺塞栓症が再発する妊娠患者のみに使用されるべきです。
9.母体の深部静脈血栓症に血栓溶解療法は可能か？
血栓溶解療法には静脈内血栓溶解療法とカテーテル血栓溶解療法があるが.カテーテル血栓溶解療法はX線透視下で行う必要があり.胎児の発育に影響を与え.催奇形性を有する可能性がある。 したがって.妊娠中の女性にはカテーテルによる血栓溶解療法は避けるべきである。 血栓溶解剤の静脈内投与は胎児に影響を与える可能性があるので.使用を控えるようにしましょう。 妊娠中の深部静脈血栓症患者に対する血栓溶解療法の経験は非常に少ないが.大量の肺塞栓症や妊娠中の血行動態が著しく悪化した血栓症患者においては.救命効果が期待できるだろう。
血栓溶解療法は胎盤早期剥離を引き起こす可能性があるが.このような合併症は報告されていない。 帝王切開と出産後10日までは血栓溶解療法の相対的禁忌とされているが.経膣分娩の1時間後と帝王切開の12時間後に血栓溶解療法が成功したと報告されている。
10.母体血栓症はどうしたら防げるのか？
妊娠・出産時の血栓症を予防するためには.次のような方法で予防する必要があります。
(1) 妊婦検診による血栓症のリスクファクターの評価。
体位変換と運動：妊婦は下肢静脈還流を促進するため.頻繁に体位を変え.歩行やストレートレッグレイズ運動など適切な運動を継続する。
食事：高カロリー.高繊維.低塩分.低脂肪の軽い食事が推奨され.腸を開かせるために水をたくさん飲みます。
服装：ゆったりとした下着を着用する。
産褥期の健康管理
正常分娩の場合：下肢を高くし.早期離床を促す。帝王切開の場合：鎮痛剤の投与に加え.術後6時間はベッド上で随意運動を行う。早期運動.適切な体位.食事の強化により血栓症の発生を積極的に予防し.母体の生命の安全性とQOLをよりよく保護することができる。
血栓症の既往がある.または血栓症のリスクが高い妊娠中の患者には.低分子ヘパリンを予防的に投与すること。 映画スターの徐瑞媛が妊娠中.血栓症のリスクが高く.効果的な予防と最終的には安産のために低分子ヘパリンの皮下注射が必要だったため.300本の注射を打っていたとメディアが報じている。
11.回復期の深部静脈血栓症に対する治療法
経口抗凝固薬の服用を定期的かつ十分に行っていること。 ワルファリンの標準投与量はPT20-30秒.INR2-3で.国際的に推奨される治療経過は6ヶ月から1年です。 長期間の抗凝固療法の必要性は.血栓症の原因となった疾患によって検討する必要があります。 妊娠・出産・手術のみが原因であれば.通常.きっかけがなくなってから半年から1年程度の抗凝固療法で十分です。
抗リン脂質抗体症候群.プロテインC/S欠乏症.ループス抗体陽性など.血栓を生じやすい因子を探すために.あらゆる血栓マーカーのスクリーニングが必要な患者もおり.これらの疾患は長期間の使用が必要である。 その間の凝固指標を観察し.黒い便や歯ぐきの出血などがあれば注意する。
医療用二次圧縮弾性ストッキングの着用：弾性ストッキングは.下肢の静脈血流の停滞を大幅に改善し.静脈血の還流を促進するため.下肢のむくみを緩和・軽減し.下肢の静脈血栓症の再発を効果的に防止し.血栓後症候群の可能性を低減することができます。
安静と適度な運動に留意し.30分以内の活動が望ましいとされています。
食事は軽めに.水を多めに.緑黄色野菜や果物を多めに.辛いものや刺激の強いものは避けてください。
12.血栓後症候群はどのように予防するのですか？
血栓後症候群（PTS）は.血栓症後の深部静脈弁機能低下に起因する慢性静脈不全である。 典型的な症状としては.患肢の痛み.かゆみ.浮腫.足首から広い範囲の毛細血管拡張.足やブーツ部分の皮膚の色素沈着.うっ血性皮膚炎.重症の場合は慢性未治療の静脈性潰瘍があります。
さらに.二次的な静脈瘤が発生することもあります。 急性期DVT患者の約50％が2年以内に血栓後症候群を発症し.5～10％の患者に静脈性潰瘍などの重度の血栓後症候群を発症し.QOLに重大な影響を与える可能性があると言われています。 大腿部以上の血栓症.肥満.高齢はPTS発症の高危険因子です。 急性下肢静脈血栓症後1ヶ月以内に下肢症状が完全に消失しない患者さんは.血栓後症候群を発症する危険性があります。 経口ワルファリン抗凝固療法は.INRが治療基準を満たさない場合.血栓後症候群のリスクを増加させる可能性があります。
二次圧力勾配を持つエラストマー医療用ストッキングは.静脈高血圧を軽減し.浮腫を減少させ.組織の微小循環を改善することができる。 血栓後症候群の予防のための医療用圧迫ストッキングの長期使用の有効性は.いくつかの臨床試験で証明されています。 米国胸部疾患学会（ACCP）のガイドラインでは.急性症状のある近位型DVT患者には二次的圧迫ストッキングを少なくとも2年間.PTS症状を発症している場合はそれ以上着用するよう勧告しています。 マイゾリン.デシプラミン.ジオスミン錠などの静注用活性剤が.PTSの症状を軽減するというエビデンスがあります。
全体として.母体のDVTは恐ろしいものではなく.適時に発見し適切な治療を行うことで赤ちゃんを救い.後遺症を残さずに血栓症を治すことができます。 血栓症のリスクが高い妊婦さんには.適切な予防策を講じることで血栓症の発生を予防することができます。