原発性下肢深部静脈不全と大腿静脈の輪状出血
I. 原発性下肢深部静脈不全症とは
原発性下肢深部静脈不全症は下肢の静脈還流疾患であり.下肢静脈瘤の一種であるが.1980年代までは認識されていなかった。 この病気をよりよく理解するためには.まず下肢静脈の解剖学的特徴を簡単に理解することが重要です。
下肢静脈系の主な機能は.遠位四肢の血液を心臓に戻すことであり.深部静脈と表在静脈の2つに分けられ.交通静脈でつながっている。 ので.表示されません。 深部静脈でも表層静脈でも交通静脈でも.静脈の内腔には何対もの弁があり.一方向に開いていて.正常な状態では血液が心臓に向かって逆流するだけで.逆流することはないのです。 これらの弁が様々な要因で障害されると.一方向の開弁機能を失い.血液が重力により逆流.すなわち遠位肢に向かって流れ.静脈逆流症を引き起こし.下肢静脈系のうっ血や高血圧を引き起こし.様々な臨床症状や徴候を引き起こします。 これらの静脈弁のうち.最も重要なのは1対で.それは表大腿静脈の第1弁で.通常350～420mmHgまでの圧力に耐えられ.これが逆圧に対する抵抗力の限界とされている。
この一対の弁の機能が損なわれると.血液は縦の血柱の重力作用によって四肢遠位端に向かって逆流し.深部静脈の弁を順次損傷して下肢の深部静脈の圧力を高め.弁の二葉が拡張して弁の不全をさらに悪化させ.下肢の血液は正常な一方向遠心回帰機能を失って静脈血がうっ滞することになります。 下肢静脈の圧力がさらに上昇し.深部静脈と表層静脈の間の連絡静脈や表層静脈に必然的に影響を及ぼし.連絡静脈や表層静脈の弁は深部静脈の弁よりはるかに小さい圧力に耐えることができるので.深部静脈の圧力が上昇しても容易にその機能を失い.したがって表層静脈の膨張.すなわち静脈瘤を引き起こすか.下肢の既存の静脈瘤を悪化させ.血液逆流の臨床原則である これが臨床的な血流反転の形成原理である。
したがって.原発性下肢深部静脈弁閉鎖不全とは.深部静脈の弁の自由端が様々な要因の作用で伸長.弛緩.陥没し.一方的な開弁の役割を失い.深部静脈腔の拡大とともに.対向する2枚の弁尖が腔内で閉じず.深部静脈で血液が逆流し.下肢静脈系に高血圧や血液停滞が起こり.様々な臨床症状や徴候を引き起こすことである。 これにより.一連の臨床症状や徴候が引き起こされます。
原発性下肢深部静脈不全の臨床症状にはどのようなものがありますか？
臨床症状は下肢静脈瘤と似ていますが.伏在静脈瘤よりもはるかに顕著で重篤です。
1.表在静脈瘤（ひょうざいせいじょうみゃく
これが最も早く現れる病的変化である。 大伏在静脈および/または小伏在静脈の分布に沿った表在静脈が拡張・伸長し.ストロークが蛇行し.一部は球状に拡張して起こることがあります。
2.腫れ・膨張・痛み
深部静脈弁閉鎖不全や静脈性高血圧に特徴的な症状です。 下肢の著しい脱力感.不快感.腫れ.時にはふくらはぎの筋肉が痙攣することもあります。 下肢は一様に腫れ.前脛骨に指圧水腫が見られることもあります。 午後遅く.歩行時に症状が悪化し.朝.患肢の安静や挙上により症状が緩和されることがあります。
3.皮膚の栄養状態の変化
皮膚の萎縮.剥離.痒み.色素沈着.皮膚や皮下組織の硬化.湿疹.さらには潰瘍などの変化が起こります。 拡張した表在静脈の壁は薄くなり.外傷や自己穿刺によって合併した出血が起こりやすく.自力で止めることは困難です。
原発性下肢深部静脈不全の診断方法について
1つ目は.前述のように患者の下肢の臨床症状や徴候に基づくものである。
次に.関連する検査として.四肢ストレインゲージ（SPG）検査.四肢フォトプレチスモグラフィー（PPG）検査.外来静脈圧測定.下肢静脈超音波検査.下肢静脈造影検査を実施します。 これらの検査のうち.後者の2つは最も一般的に使用されている価値ある診断方法である。
下肢の静脈超音波検査。
静脈弁の動きを観察し.逆流部位を特定し.血流スペクトルを用いて静脈血の逆流量を測定することができる.静脈造影に代わる最先端の非侵襲的検査です。 超音波診断レポートでは.深部静脈の脛骨が広がり.壁は滑らかで厚くなく.連続性が良い；内腔はプローブ圧で収縮または消失できる；弁は存在するが縁が不鮮明で比較的短い；バルサルバテスト（息止めテスト）で.色の付いた流れの「反転」があり.フロースペクトラムでは逆流が持続している 静脈の逆流を示すサインです。
下肢の静脈造影。
この検査は侵襲的な検査ですが.今でも下肢静脈疾患の診断の「ゴールドスタンダード」となっています。 4種類あります。
(1) 平行下肢静脈像：(1)深部静脈の主幹が肥厚し.しばしば明瞭な直管状を呈する.(2)弁状影がぼやけ.消失し.そこに静脈セグメントの竹状膨隆形状がなくなる. (3)伏在静脈の静脈瘤様の外観.重症の場合はカプセル状の局所拡張. (4) 内踝上.特に潰瘍周辺では交通静脈が肥大して見えることなどが特徴的です。
2.下肢深部静脈のレトログレードイメージング。 これにより.深部静脈の逆流の程度を判断することができます。
3.N静脈カニュレーション血管造影。 下肢の深部静脈弁の機能を局在化させる手段。
4.表在静脈の血管造影。 これは.患肢の交通静脈の機能不全を明確に示している。
4.下肢の一次性深部静脈不全と二次性深部静脈不全の違いは何ですか？
下肢の深部静脈不全は.一次性と二次性の2種類に分けられます。 下肢静脈瘤と同様.原発性下肢深部静脈不全は一般的で頻度の高い疾患で.下肢静脈瘤の約8割を占めます。 先天的に静脈壁が弱い場合や.静脈弁の発達が悪い場合などがあり.それを根拠に.静脈近位部の圧力が長期間上昇し.深部静脈弁への影響が重なり.静脈内腔が拡張して弁が一方的に開く機能を失うことが主因となります。 二次性下肢深部静脈弁閉鎖不全症は.他の下肢深部静脈疾患によって引き起こされ.最も多い原因は下肢深部静脈血栓症である。 下肢深部静脈血栓症では.血栓の存在によって静脈内腔に無菌性の炎症が起こります。 少数の患者さんでは.DVTが徐々に吸収され.血栓が吸収されるにつれて.炎症を起こした静脈弁は消失するか短くなり.弁としての機能を失い.逆流に抵抗する機能が失われます。
しかし.臨床症状だけでは基本的に同じ.つまり下肢静脈瘤と同じなので区別がつきにくく.病歴と超音波検査や血管造影検査の併用が必要です。
V. 原発性下肢深部静脈不全と単純性下肢静脈瘤はどう違うのですか？
どちらも臨床的には下肢静脈瘤として認められ.後に発症します
この2つは一般的な身体検査では区別がつきにくく.必要な補助的な検査が必要です。 下肢の超音波検査と下肢の深部静脈の逆行性静脈造影は.最もよく使われ.最も価値のある検査である。 超音波検査は.深部静脈の大きさ.内膜.血流の方向.血液の逆流の有無などがはっきりとわかる.比較的簡単で正確.かつ痛みのない検査方法です。 下肢静脈造影は.下肢の深部静脈の形態.開存性.弁機能をよりよく可視化するものです。 一次性下肢深部静脈不全の超音波検査や瀉血検査での表現については.以前に述べたとおりですが.一次性下肢静脈瘤は主に表在静脈の異常拡張と正常な深部静脈の組み合わせです。
1980年代までは.この2つの病気は1つの病気として混同され.どちらも下肢静脈瘤とされていましたが.キストナー博士が長い間の調査・研究の結果.原発性下肢深部静脈不全は別の病気であり.下肢静脈瘤の大きな割合（約80％）を占めることを確認したのは.1980年以降のことです。
VI.一次性下肢深部静脈不全の治療法
下肢の深部静脈不全の治療は.深部静脈弁の機能を回復させ.血液の逆流をなくすことが主な目的です。 これは.弁の機能を再構築するもので.大きく分けて弁膜症と弁置換症の2種類の手術があります。 表在性大腿静脈の第一弁対は.静脈弁の中で最も硬く一定の位置にあるため.すべての再建弁手術は表在性大腿静脈の第一弁対を中心に行っています。
(i) 弁修復（3種類：管腔内弁修復.滲出弁修復.弁輪形成（弁輪狭窄症ともいう））を含む。
(i) 表在性大腿静脈の内腔修復術
この手術では.表在性大腿静脈の1対の弁の自由端と管壁の間を複数回断続的に縫合し.弁を短縮して通常の半直線状態に戻し.窩が逆流する血液で満たされた後に.対向する2枚の弁の自由端を管腔内でしっかりと揃えて逆流を止められるようにするものです。
(ii) 表在性大腿静脈弁の硬膜外修復術
これは.表在性大腿静脈の第1対の弁がある静脈の壁に断続的に縫合し.内腔を狭め.静脈弁の一方向の開口機能を回復させるものです。
(iii) 大腿静脈カフ（大腿静脈弁狭窄症とも呼ばれる）。 これについては.別のトピックで説明します。
(ii) 弁置換術（自家弁付き静脈セグメント移植術.深部静脈転位術.N静脈外筋襟形成術の3種類を含む。
(i) 弁付き静脈セグメントの自家大腿表在静脈移植術
この手術は.弁の機能を持つ自家静脈の一部を移植するものです。
この手術は.表在性大腿静脈の第1対の弁の下に.機能する弁を含む表在性大腿静脈のセグメントを移植し.逆流を防止するものである。
(下肢の深部静脈移植術
不全の表在大腿静脈の近位セグメントを切断し.近位端を結紮し.遠位端を弁の機能を有する伏在静脈または深在大腿静脈の近位セグメントに吻合する。
(iii) N静脈の外筋コラテラルの形成
この手術は.「N静脈弁置換術」とも呼ばれています。 その原理は.下肢のN窩にある大腿屈筋腱を内側と外側に1本ずつ使って「U」字型の筋カラーを形成し.これをN動脈と静脈の間に挟み.下肢を動かすとカラーが足の筋肉と交代して弁となり.血液還流を促すというものである。
どちらのタイプの弁再建術を行った場合でも.満足のいく結果を得るためには.不全大静脈（および不全小静脈）.表在性静脈瘤.不全連絡静脈の治療が不可欠であることを強調する必要があります。
また.手術後の回復期には.回復促進や再発防止のために.患肢を弾性包帯で巻く.あるいは医療用圧迫ストッキングの着用が不可欠であり.少なくとも3～6ヶ月は必要です。
大腿静脈の輪切りとは？
大腿静脈カフリングは弁修復の一種で.通常.表在性大腿静脈の第1弁対をカフリングすることを指す。 この手術の原理は.拡張した表大腿静脈の1対の弁の口径を小さくして.弁の2枚の葉を合わせることで.弁の誤作動を修正し.血液の逆流を防ぐというものです。
患部大腿基部を縦に切開して総大腿静脈.表在性大腿静脈.深在性大腿静脈を出し.表在性大腿静脈の第1対の弁の位置を決め.指で叩いたり絞ったりして逆流の有無を確認し.通常幅2cm.弁で測った血管周長の2/3の人工修復材の部分を取り.血管縫合で弁部の静脈の壁に巻きつけて減圧します。 血管を直径の1/3程度に縮小し.壁に数針で固定します。 これにより.拡大した内腔が縮小し.2枚のリーフレットの緩んだ自由端が内腔に閉じ込められ.互いに密着して下を向かなくなるため.血液の逆流が止まるのです。 この手術は侵襲が少なく.静脈内腔を切開する必要がないため.合併症も少ないのですが.良い結果を得るためには.内腔の狭窄の程度を適切にコントロールすることがポイントで.そうしないと狭窄が少なすぎて.病気の弁が血液の逆流を止める機能を回復できず.治療の役割を果たすことはありません。一方.狭窄が過剰だと下肢静脈への血液の心返しに影響があり.逆流障害が生じ.血栓症を合併しやすく.そのため.以下のことを行うことが必要です。 を考慮する必要があります。
安陽市血管炎病院は.2006年にこの手術を行って以来.数百人の患者さんを治療し.いずれもより良い手術結果を得て.安陽市でのギャップを埋めてきました。 下肢静脈の静脈内レーザー治療と併用して行うことで.血液の逆流の問題を解決するだけでなく.大（小）伏在静脈.表在性静脈瘤.交通枝静脈にも対応することが可能です。