目的】手根固定板内固定術の臨床効果を検討する。 方法 2000年7月から2004年12月までに.外傷性手根関節炎25例に手根固定板内固定術を施行し.うち21例について術後20ヶ月の経過観察を行った。経過観察では.手根痛の程度.指関節の可動性.握力.X線検査を行った。 質問票では.手関節固定術が患者の日常生活やQOLに及ぼす影響を評価した。 Buck-Gramcko/Lohmannnスコアは8.7点で.優5点.良10点.中庸6点であった。DASH値は32点で.DASH質問票は手根関節の固定が良好なものであることを示した。 その結果.手関節固定術後の日常生活には部分的な制限が認められた。
【キーワード】手関節；手関節固定術；内固定術；鋼板；臨床効果
手根固定術は手根損傷に対する究極の治療手段と考えられており.様々な固定方法がある。当院では2000年7月から2004年12月までに鋼板内固定による手根固定術を25例施行し.そのうち21例で経過観察を行い.手指の筋力に加え.疼痛レベル.活動レベルを評価した。 手指の筋力.痛みの程度.可動性の評価に加え.患者の日常生活動作やQOLの評価も行い.経過観察の結果を以下のように報告した。
Data and Methods
1.一般治療：今回経過観察を行ったのは21例で.男性15例.女性6例.年齢は25～47歳.平均37歳であった。 左8例.右13例で.全例右利きであった。 症例はすべて橈骨遠位端C3型骨折（AOタイプ分類）14例.古い舟状骨骨折による関節炎7例で.うち1例は尺骨骨折との合併であった。 術前.5例に骨折骨切り術と整復術.1例に尺骨骨切り術と整復術.内固定術を施行した。
2.手術方法：腕神経叢または全身麻酔後.バルーン止血を使用。 The back of the wrist was incised in the form of an s-shaped incision, and the extensor tendon was incised layer by layer to reveal the extensor tendon support band, the third extensor tendon sheath was incised sharply, and the fourth extensor tendon sheath was freed through the third extensor tendon sheath along the surface of the carpal joint capsule, and the extensor tendon of the bunion was pulled towards the radial side, and the extensor tendon of the common finger was pulled towards the ulnar side, and the dorsal nerve of interosseous was sought at the base of the fourth extensor tendon sheath, and the longitudinal nerve segment of the 2M long nerves was removed, and the ulnar radial interosseous membrane was incised in the longitudinal shape of 3-4 cm to seek out the palmar nerve between the bones.
中手骨間神経は2Mの長さで切除した。
手根関節包背側を縦に切開し.第3中手骨.手根骨.橈骨背側の骨膜を鋭く剥離し.骨ノミでリスター結節を削り.骨把で橈骨.舟状骨.月状骨.帽状骨.大小多指骨の隣接面の軟骨面を除去した。 腸骨海綿骨を橈側手根骨腔および中手根骨腔に移植し.Stryker社製ストレート鋼板を15°曲げ.第3中手骨.帽状骨.橈骨をプレート内に固定し.プレートと手首の間を腸骨海綿骨で充填した。 術中CアームX線装置を用いて.手根癒合の位置とプレートスクリューの位置を観察した。 尺骨が長すぎないか.手首の前方および後方回旋に影響がないか注意深く観察し.必要であれば尺骨頭を除去する。 創部を洗浄し.プレートをできるだけ周囲の軟部組織で覆い.関節包と第4伸筋の腱鞘を5/0吸収性縫合糸で閉鎖した。 創部にドレナージチューブを留置し.皮膚を縫合した。 前腕は3週間ギプス固定した。
3.経過観察方法：臨床検査では.手術合併症.手首の瘢痕.手の感覚などを調べた。 術後の患手の使用状況は.患者への問診により.正常手指機能.軽度の手指機能障害.手指機能障害.重度の手指機能障害の4段階に分類した。
客観的な手指機能評価指標としては.中手指節関節の可動性.握力.手首の痛みレベルなどがあった。 手首の痛みは視覚的アナログスケール（VASw）で評価し.痛みの値が0であれば痛みがなく.10であれば耐え難い激痛であることを示す。 両手の握力はJamar握力測定器で測定し.左右3回ずつ測定して平均値をとった。
手関節固定術後の全機能は.Buck-Gramcko/Lohmannnスケールを用いて評価した。
手関節固定術後の主観的機能評価にはDASH質問票を用いた。
X線検査：手根関節の治癒とプレートスクリューの位置を観察するために.各患部の手根関節を正面と側面のX線で検査した。
統計分析：このグループのすべてのデータにはX±Sxが使用された。
結果
21人の患者が6～46ヶ月間フォローアップされ.平均は20ヶ月であった。
術後.1例は創部に血液が貯留し.ドレナージ用の縫合糸を一部抜去すると創部は1段階で治癒した。1例は創部の皮膚が赤く腫れ.抗生物質を塗布すると治癒した。1例は皮膚縁が壊死し.薬剤を変更すると治癒した。1例は術後に海綿骨を採取した時点で腸骨部に血液が貯留し.ドレナージ留置用の縫合糸を一部抜去すると創部は治癒した。 経過観察時.4例が創部の違和感と瘢痕を訴え.審美性に影響した。 8例はプレート除去のため再手術を行った。
機能の主観的評価: 追跡調査時の患者の機能の主観的評価では.4人の患者は完全に正常な機能を有し.12人の患者は手関節のいくつかの特定の活動の制限を有し.5人の患者は機能障害を有していた。
関節可動性：12名の患者に中手指節関節のわずかな背屈機能障害があり.主に母指.指.中指で.すべての中手指節関節に制限があった患者はいなかった；10名の患者に母指の指節間関節のわずかな能動的背屈機能障害があった；4名の患者に前腕の回旋機能障害が制限され.回旋時に尺骨下部-橈尺関節または手根関節の尺骨痛があった。
疼痛レベル：術前の疼痛値は重荷重負荷後4.3(2-7)であったが.経過観察中に全例が術前と比較して手首の痛みが有意に軽減したと訴えた。
日常生活や前腕回旋時の痛みで仕事に影響が出た。
握力：術前の握力は17(5-31)kg.経過観察時の握力は30(17-42)kgで.健側の握力は38kgであった。15人の患者の握力は対側の75％以上.5人の患者の握力は対側の50％-75％.1人の患者の握力は50％未満であった。
Buck-Gramcko/Lohmannnスコア：Buck-Gramcko/Lohmannnスコアの値は8.7であり.優秀5例.良好10例.中等度6例であった。
DASH問診票：DASH問診票の値は32であり.手関節の癒合が患肢の機能に与える影響は大きく.主に以下のような側面があることが示された：
1.日常生活において手関節を柔軟に使用する必要性の制限.例えば.アマチュア活動における腕の柔軟な使用（第19条）.腕の力や衝撃を与える活動の使用（第18条）.ガラス瓶のキャップを開ける（第1条）。
2.より大きな力を必要とする重い家事（第7条）.庭や庭の衛生作業（第8条）への影響が大きい
3.術後の不快感で.4人が手首の痛み（第25条）.別の4人が手首のしびれやピンポイントの痛み.睡眠障害（第26条.第29条）を訴えている。
X線検査：21の手根関節はすべて癒合しており.プレートやスクリューの破損を認めた症例はなかった。
DISCUSSION
手根固定術は.外傷性手根関節症の治療において.手根の痛みを和らげることを目的とした最後の手段と考えられている。 手関節固定術には様々な方法があり.固定材料も様々である。 近年.手関節固定術では鋼板内固定術が用いられることが多くなってきており[2,3,5-7].鋼板の圧迫が良好で.手関節の固定が確実で.隣接関節の早期運動が可能であり.関節のこわばりを回避できるという利点がある。 手根固定プレート内固定術のフォローアップ結果は様々である。
ZacharyとStern[5]は.手関節のAO/AISFプレート固定術を受けた73人の患者を報告し.そのうち50人に合計82の合併症があったと報告している。 尺骨神経深枝損傷と手根管症候群。 術後早期の合併症は主に血の貯留と感染であり.適切な治療により治癒したが.後期には鋼板による伸筋腱の癒着が中手指節関節の能動的背屈・伸展に影響を及ぼすことがわかった。 手根固定術後の手根管症候群の発症率は25％と高く.これは手根関節に埋入した腸骨が中手指節関節包を圧迫し.神経圧迫を引き起こしたことが原因であると報告した学者もいるが[7].我々の追跡調査では同様の所見はなかった。
手関節固定術後の一部の患者では.母指の中手指節関節と指節間関節がわずかに影響を受けていることがわかりました。 私たちのグループでは.手関節固定術後に中手指節関節の活動性背側伸展機能障害が12例に認められ.この機能障害は橈側中手指節関節の制限では明らかであったが.薬指と小指の中手指節関節の制限は非常にまれであり.その主な理由は.手術で幅広のプレートを使用したため.手術中にプレートを軟部組織で完全に覆うことが難しく.その結果.プレートが橈側の伸筋腱に直接接触し.癒着を引き起こしたことと関連していた。 指節間関節の背側伸展制限は.リスター結節の切除により母指伸筋腱の支点が失われたことと関連していた。 <また.Sauerbierら[8]やKalbら[9]は.手関節固定術後も程度の差こそあれ.少数の患者に痛みが残っていることを明らかにしている。 その理由として.患者は術前に橈骨手関節と中手関節に損傷を受けていただけでなく.下尺骨橈尺関節やTFCCにも損傷を伴っていた可能性があり.手関節固定術の際に下尺骨橈尺関節やTFCCの損傷に対処できなかったこと.手関節固定術の際に複数の関節軟骨面が閉塞していたこと.プレート圧迫固定により橈骨に対して尺骨が過長となり.術後に尺骨インピンジメント症候群を引き起こしたことなどが考えられると分析した。 症候群を引き起こす可能性がある。 したがって.特に手関節尺側の痛みを訴える患者に対しては.下尺橈尺関節損傷やTFCC損傷の過小診断を防ぐために.術前に手関節を注意深く検査する必要があると考える。 また.固定術の際にはCアームX線透視を行い.透視で尺骨が長すぎると判断された場合には尺骨結節を切除することで.術後の尺骨インピンジメントによる疼痛を回避することができる。
手関節固定術後のBuck-Gramcko/Lohmmannnスコアは8.7であり.手関節固定術後の手の機能への影響は少なかった。 しかし.DASH質問票を用いて手関節固定術後の上肢機能への影響をさらに評価したところ.スコアは32点であり.手関節固定術は日常生活への影響が大きく.活動性の低下は主に手首を柔軟に使う動作や重労働などであった。 手首固定術後の一部の患者に対する重労働の影響は.手首の筋力が完全に回復できず.術後も手首の痛みに悩まされる患者がいることと関連している可能性があるため.手首固定術の手術前に患者に手術の話を明確に説明すべきである。 一部の患者では.中手指節関節と母指指節間背屈が制限された。 また.手関節固定術後の患者の日常生活機能にも影響が出る。