概要
目的 膝前十字靭帯（ACL）再建術において.自家4軸N索腱（4SHG）を固定するRigidfixシステムおよびIntrafixシステムを用いた手術方法と臨床効果について検討すること。
方法 ①2009年6月から2014年06月までに寧夏人民病院で関節鏡下に行われたACL再建術の全医療記録をスクリーニングし.条件を満たした25例を抽出した。 (ii) 全例に関節鏡下ACL再建術を施行し.固定方法は大腿骨側にRigidfix system.脛骨側にIntrafix systemを適用し.グラフトは自家製の4大腿N索腱から選択した。 術後経過観察および外来診察を3～58カ月間行い.患者からの問診.膝関節可動域.前方引き出しテスト.Lachmanテストなどの検査を行い.Lysholm knee score（表1参照）とIKDC (International Knee Documentation Committee) knee score（表2参照）を参考に有効性を評価しました。 寧夏回族自治区人民病院整形外科 黄永禄
術後は3ヶ月から58ヶ月.外来での検討結果では.25名が膝の可動性は正常.2名が屈伸制限.3名が膝に痛み.3名が膝の屈伸時に膝前部のきしみ音を感じたと報告されています。 Lachmanテストは25例で陰性，2例で弱陽性，Lysholm scoreは術前34.16±4.99から術後90.66±4.38に改善，IKDC scoreは術前29.87±6.23から術後81.16±3.25に改善した． (IKDC）スコアを術前と術後3ヶ月（a）.6ヶ月（b）.12ヶ月（c）.24ヶ月（d）で二元ペアt検定により比較した。 t値（Lysholmスコア）は3.16（p=0.025<0.05）, 14.38（p<0.01）, 28.65（p<0.01）, 29.28（p<0.01 0.01）で.統計的に有意な差があった。t値（IKDCスコア）は15.85（P<0.01）.21.20（P<0.01）.47.32（P<0.01）.52.26（P<0.01）となり.統計的に有意な差がみられた。
結論 ACL再建術における自家4股Nコード腱の固定にIntrafix固定システムを用いたRigidfixを関節鏡下に適用することは.高い操作性.最小限の外傷.確実な固定.術後の早い回復という利点があり.満足できる臨床成績であった。
キーワード：関節鏡.前十字靭帯.自家4本Nコード腱.リジッドフィックス横釘.イントラフィックス吸収性押し出し型釘
序文
現代医学の進歩・発展.特に関節鏡視下手術の成熟に伴い.整形外科医は膝関節前十字靭帯（ACL）損傷のメカニズムについて理解を深め.その治療技術は日進月歩で向上しています。 手術で再建しなければ.そのまま膝関節が不安定になり.膝の機能低下.二次的な膝の損傷（半月板や関節軟骨の損傷など）.膝の早期退行を招きます。 この状態を根本的に解決するのがACL再建術です。
関節鏡視下手術によるACL再建は.正確な位置決め.最小限の外傷.関節内腔の同時治療が可能という点で大きな利点があります。
関節腔内に併発した他の損傷も同時に管理でき.術後の膝機能の回復も早いため.現在ではACL損傷の標準治療とされています。
ACL再建術では.移植片の選択が大きく発展してきた。 現在は.抜去の容易さ.腱骨治癒の良さ.拒絶反応のなさなどから.4重Nコード腱が好まれているようだが.肝心の移植片の固定方法の選択は.手術の成功や術後成績に重要である。 グラフトの固定方法の違いについては議論があり.結論が出ていない。 現在のACL再建術の固定方法には.1.関節面から離れた間接固定.2.関節面近くの骨トンネル内での直接固定.3.関節内から異なる材質のインターフェーススクリューを使用する直接固定.があります。 それぞれの固定方法には利点がある一方で.相対的に欠点もあり.移植腱の固定方法に関する国際標準はまだ存在しない。 かつての腱結び固定法やペグパイル固定法は.固定力が弱く緩みやすいため.現場から撤退しています。 SIEBOLD Rら[1]は.エンドボタン固定方式が “バンジー “効果や バンジー効果」と「ワイパー効果」によって骨トンネルが拡大し.グラフトの弛緩.拡大した骨トンネルへの関節液の漏れ.さらに骨トンネルの拡大.グラフトへの滑液浸潤による腱-骨治癒の遅延が生じる。 近年.直接固定と直接様固定の技術はかなり進化しています。 その利点は.固定が骨トンネルの内部開口部に近いため.グラフトの縦・矢状変位を抑え.筋結合のクリープを抑え.トンネルの拡大を防ぐことができることです。 この固定法は実際に証明されており.学者や整形外科医に好まれています。Linsalata [2] などは.グラフト固定点がACLの解剖学的起源から遠いほどトンネルの拡大率が高く.ACLの解剖学的起源に近いほど固定が安定することを動物モデルで明らかにしています。 リジッドフィックスとイントラフィックスの発明は.この問題を確実に解決してくれました。 リジッドフィックス横釘固定は.グラフトを吊り下げて絞めることで.骨トンネルとの完全な接触を保ち.確実な固定強度を実現し.グラフトと骨トンネル間の縦方向の動きや横方向の変位を効果的に抑制することで.以下を回避することができます。 “脛骨端部イントラフィックスシステムは.強固で確実な固定が可能です。スクリューの外側にある保護シースは.スレッドが腱に食い込むのを防ぎ.腱との摩擦を増大させ.より確実な固定を実現します。 同時に.スクリューの外側にある保護爪のシースにより.腱への糸の切断を回避し.腱との摩擦を増大させ.より強固に固定すると同時に.4本の腱を骨トンネルに均一かつ密着させ.接触面積を大きくして腱-骨治癒率を大幅に向上させることが可能となりました。 近年.4本のNコード腱を用いたACLの関節鏡下再建術にRigidfixおよびIntrafix固定システムを適用することで.臨床家に新しい選択肢を提供することができました。
このプロジェクトでは.現在.国内外で本疾患の診断のゴールドスタンダードとなっているACL断裂の有無を直接関節鏡で診断し.対象疾患をスクリーニングする基準としています。 また.膝の安定性を評価する指標として.Lysholm kneeやIKDC knee stability scoreを適用することは.国際的にも認められている膝の機能評価基準であり.広範囲かつきめ細かく.患部の膝の機能を正確に反映させることが可能です。 国内外の多くの出版物で膝の機能を評価する「ゴールドスタンダード」となっています。
本研究では，2009年6月から2014年4月までに寧夏人民病院でACL再建術を受けた96例の中から25例を選び，固定方法にRigidfixとIntrafix system，グラフトにACL再建用の自家4大腿N索腱を用いて，直接関節鏡下に手術を行った． LysholmスコアとIKDCスコアは大幅に改善し.膝の機能も順調に回復し.すべての患者さんが仕事に復帰することができました。 リジッドフィックスとイントラフィックスシステムによるACL再建術」の有効性と信頼性が改めて確認されました。 研究対象および方法
1 データと方法
1.1 機器
関節鏡システム（Stryker）.CアームX線装置（島津製作所）.ACL再建装置（Stryker）.RIGIDfixポジショニングシステム（Johnson & Johnson）.腱切り台（Stryker）等。
1.2 一般的な情報
25名の患者のうち.男性が17名.女性が8名で.男女比は1.5：1.年齢は17歳から53歳.平均37.8歳.スポーツ外傷11名.交通事故9名.転倒7名で.左膝17例.右膝21例とすべて片側性であった。 このうち22名が急性期.3名が老齢期で.8名が後外側区画（PMC）損傷と合併していた。 術前のAnterior Drawer Test（ADT）とLachmanテストは25例で陽性であった。 すべての症例において.ACL断裂の診断は術前に身体検査と画像診断で行われ.手術中に関節鏡で確認された。
1.3 インクルード基準
(1) 全例が初回ACL再建術であり.移植片は自家N cord tendonから選択し.4本に編んだ。固定方法は大腿側をRigidfix system.脛骨側をIntrafix systemから選択し.ACL再建は関節鏡下に行った。 (2) 対側の膝関節は正常であった。 (3) 術前のX線やCT検査では関節内骨折がなく.重度の関節 変性と骨粗鬆症.（4）50％以上の機能低下を伴うACLの完全骨折または弛緩を関節鏡で確認.（5）すべての手術は同じチームの外科医によって行われたことです。
1.4 周術期管理
周術期の準備として.①管理診察とX線・MRI検査で古傷のACL損傷を確認し.関連する内科疾患を除外し.手術の禁忌がないことを確認した後.患者の総合評価を行った。 大腿四頭筋萎縮や膝屈伸運動制限などの副症状があれば.まず膝機能訓練を行い.必要に応じてリハビリ医師が膝機能訓練の補助や協力ができるようにし (2）急性膝関節炎では.手術前に患肢をギプスで固定し.急性期の炎症反応を抑える（通常1～2週間）必要があります。 この間.患肢の大腿四頭筋の等尺性収縮.足の背屈・足趾屈.脚上げ運動などを行わせた。
1.5 サージカルアプローチ
手術は.同じ上級外科医が担当します。 手術は次のような手順で行われます。
1.5.1 準備段階：関節鏡用器具を準備し（図1）.十分な麻酔の後.ルーチンに前方引き出しテストとLachmanテストを行い.術中に関節腔内で出血し.術野に影響を与え手術時間を延長させないために.患肢を大腿上3分の1に撥血液帯を装着します。 (注：静脈瘤や心不全のある患者には.止血帯の使用は禁忌である）。 20mlの空針を用いて関節腔内に生理食塩水を40～60ml注入し.関節腔を拡大し.手術スペースを拡大する。
1.5.2 膝腔の探査と併発症の管理（図2.3）：膝の前内側と外側の入り口に関節鏡と手術器具を置き.前・後十字靭帯.内側・外側半月板.関節軟骨面.膝蓋骨.膝蓋を通常の順序で一緒に探査します。 半月板損傷がある場合は.術中に液体が漏れて感染症などの合併症を起こさないように.半月板切除術や縫合術を行い.膝蓋を一緒に修復しています。 関節面軟骨損傷の剥離がある場合は.微小骨折の治療が行われることもあります。
1.5.3 顆間窩の準備：顆間窩側面の脂肪パッドと線維性組織をレンジファインダーで直接関節鏡視下にクリアにし.顆間窩の大きさを明確にすることができる。 そのため.グラフトのインピンジメントが発生する可能性が高くなります。
1.5.4 グラフト採取と準備：雁足腱の接合部である脛骨結節の25px内側に75pxの縦切開を行い.骨膜ナイフで組織を遊離して半腱様筋と大腿筋の腱を確認することができます。 自家半腱様腱と大腿骨薄筋腱から腱抽出器を用いて腱を採取し.腱の長さは概ね22mmから24mm.Arthrex ACL再建プラットフォームを用いてグラフトをトリミング.修復した腱を2# Acuvibond非吸収糸で4本に編組（図3）.長さと直径を測定し.直径7mm以上の4本を準備.15ポンド×15分プレテンションをかけた（図4）。
1.5.5 骨トンネルの位置決めと作製：ルーチンに膝を90°に屈曲させ.脛骨側をACLロケーターで前内側アプローチ（50°～55°）し.内脛骨トンネルポートはACLストップ中心点（ACL脛骨オーバルストップの後1/3接合部）より後ろに位置するよう選び（図5）.まず脛骨ロケート点からカーフ針で大腿外側ロケート点をパンチし.Cアーム機下で透視をルーチン実施します（図6） 位置が決まれば.グラフトの直径に合わせて適切な中空ドリルを選択し.脛骨トンネルを形成します。 脛骨トンネルの外側開口部から大腿骨トンネルの内側開口部までの距離を測定し.靭帯長から大腿骨外側トンネルの深さを決定します。 大腿骨ロケータを用いて脛骨トンネルにガイドピンを打ち込み.大腿骨ロケートポイントは.頂部上の顆間窩外壁後端から6～7mm手前にあります（右膝11時.左膝1時）。
1.5.6 グラフトの移植と固定：このグループでは.大腿骨側に1本のトンネル.脛骨側に1本のトンネルを使用し.固定には大腿骨側にRigidfixシステム（図7）.脛骨側にIntrafix（図8）システムを使用してACLの関節鏡下再建が完了しました。 脛骨-大腿」トンネルを確立した後.スコープの髄内部分を脛骨トンネルから大腿トンネルに30mm～40mm挿入し.スコープの髄外部分を膝の外側に置き.スコープを回転させて大腿骨の内側および外側顆の軸を通してクロスした釘固定の方向を決定します。 照準器を通してドリルビットで2つのソケットに交差型爪骨トンネルを形成します。 照準器を外し.関節鏡を脛骨トンネルから大腿骨トンネルに挿入し.Kirschner針で2つのソケットを別々に挿入して交差型爪骨トンネルが大腿骨トンネルと中心で交差しているか観察します（図9）.もし中心で交差しない場合は再度交差型トンネル形成する必要があります。 グラフトは穿孔したガイドピンを使って「脛骨大腿」トンネルに導入され（図10）.関節鏡の監視下でグラフトの大腿側端の縫合部分が完全に大腿トンネルに挿入され.グラフトは脛骨トンネルの外側に残ります。 グラフトを引っ張り.大腿骨端のグラフトが確実に固定されていることを確認して.大腿骨端のグラフトのクロスバー固定は完了です。 脛骨端はイントラフィックススクイズスクリューで固定し.脛骨端移植縫合部を牽引する。 膝の屈伸を20回繰り返し.外脛骨トンネル開口部の4本の腱束を整理し.トンネル内での交差を防止した後.2対の牽引線を分離し外脛骨トンネル開口部から適切な距離で結紮する。 クロスリーマーを脛骨トンネルに沿ったリーミングホールに30mmの深さまで打ち込み.イントラフィックスシステム拡張型非吸収性ソケットを同じテンションで挿入し.イントラフィックススクイズスクリューを30mmの深さまでねじ込みます（図12）。
1.5.7 術後管理：再建したACLを関節鏡で観察し.再建したACLの張力を鉤針で探り.膝を動かしてインピンジメントを観察した。 膝腔を十分に洗浄し.陰圧ドレナージチューブをルーチンに設置し.創部を縫合し.患肢を圧迫包帯し.患肢を伸展位でギプスで外固定した。 氷は12時間断続的に当てました。 術後24時間でドレナージチューブを抜去した後，大腿四頭筋の等尺性収縮，足背屈，足趾屈，挙脚運動を行った．
1.6 付随する傷害の管理
このグループ38名のうち.複合損傷のある患者にはすべて同時手術が行われた。半月板損傷の程度が異なる27名のうち.半月板端の二次損傷を受けた11名には限界的再手術を.より重度の断裂と半月板端に及ぶ損傷を受けた5名には亜全切除を.大部分が遊離している半月板の緩みを受けた8名に部分切除を.外側半月板の10～20％縦断裂と一部無傷の内側半月板3名に切除を.そして.半月板端の傷みを受けた3名の患者には部分切除を施した。 関節鏡下で円盤状の半月板が見つかった2名の患者さんでは半月板を修復し.7名の患者さんでは半月板がひっくり返って関節腔にはまり込んでいる状態でした。 3例では.3度以上の外側側副靭帯（MCL）損傷を補強縫合で修復した。
1.7 術後管理およびリハビリテーション
術後の外傷を軽減するため，また患者によっては術後の関節伸展を避けるため，術後は全例に伸展位で外装ギプスを装着した． 術後1週間後に外装ギプスを外し.チャック調整式装具を装着して患肢を屈曲30°.伸展0°に調整します。 3週間後（図15）には.松葉杖での体重負荷歩行を徐々に増やし.膝の屈伸運動や筋力運動も徐々に増やせるようになります。 術後6週目には（図16）.膝を130°と0°に曲げ伸ばしできるようになり.ストレスと協調性をもって筋力を強化しながら.徐々に全体重負荷で歩行できるようになりました。 安静時には装具を外し.歩行運動や夜間睡眠時に装着し.3ヵ月後には装具を外して事務作業を再開.術後6ヵ月後には実際の回復状況に応じてサイクリングやジョギングなどの運動が可能になり.術後9～12ヵ月後には通常のスポーツが再開できるようになります。
1.8 フォローアップと評価
本研究では，選択した症例について，術前，術後3，6，12，24ヶ月の一般状態および外来でのフォローアップ記録（カメラデータを含む）を作成し，術後合併症の有無（創傷治癒，感染の有無，関節腫脹，関節腔液貯留，深部静脈塞栓（DVT）など），患肢の膝運動性および筋力について記録した． 関節の安定性テストには.前方引き出しテストとラックマンテストがあります。 Lysholm score.International Knee Documentation Committee (IKDC) scoreを用い.術前と術後を3ヶ月（a）.6ヶ月（b）.12ヶ月（c）.24ヶ月（d）で2対1で比較した。 また.術後の回復と職場復帰に関する患者さんの満足度も記録されました。 上記の記録されたデータを総合的に分析し.手術の結果を評価した。
2 統計手法
収集したデータ.すなわちLysholmスコアとIKDCスコアの結果は.SPSS 12.0統計ソフトウェアを用いて統計的に分析した。 測定データは平均±標準偏差（）で表し.多群比較には一元配置分散分析.群間比較にはt検定.計数データにはX2検定.相関分析にはピアソン相関係数検定と多重線形回帰分析.P. は両側とし.P<0.05で統計的に有意とした。 < span="">
結果
経過観察した全例で膝関節不安定症の症状は消失し.感染症や深部静脈塞栓症などの重篤な合併症もなく創部は一期的に治癒した。5例は術後に関節の腫脹と関節腔内の液体が認められたため.関節腔吸引術を施した。 ある症例では.術後3ヶ月経っても関節は硬く.屈曲90°.伸展10°で.通常の膝の機能訓練では大きな効果は得られませんでした。 ある症例では.術後.膝関節の屈曲が70°.伸展が30°と硬く.退院後3ヶ月経過しても膝関節が硬いままでした。 術後も膝は硬く.機能訓練は無効であった。 3回目は麻酔下で屈曲解放と伸展位での外固定を2週間行い.2週間後にギプスを外して膝を90°完全に伸展・屈曲できるようにした。 2例は寒冷刺激に伴う膝の痛みで.特別な治療をしなくても膝の機能は良好であった。 全例が仕事に復帰し.フォローアップ時には全例が前方引き出しテスト陰性であった。Lachmanテストは36例で陰性.2例で弱陽性であった（表1参照）。 LysholmスコアとIKDCスコアは術前と比較して術後3ヶ月で改善し.術後6ヶ月のレビューで有意に改善した。 その差はt検定で有意（p<0.05）であった（表2参照）。 < span="">
表1 審査評価指標
関節の安定性
フロントドロワーテスト ラーチマンテスト
陽性(例数) 陰性(例数) 陽性(例数) 陰性(例数)
術前 38 0 38 0
術後3ヶ月 0 38 0 （弱陽性2例） 36
術後6ヶ月 0 38 0 38
術後 12 ヵ月 0 38 0 38
術後 24 ヵ月 0 38 0 38
注）術前・術後の膝の安定性チェックで満足のいく結果が得られています。
表2 手術前と経過観察時の患側膝のLysholmスコアとIKDCスコアの二元比較（n=38）。
方法 術前
術後
a b c d
Lysholm 34.16±4.99 43.29±3.20 65.19±4.59~ 84.82±4.29~ 91.06±4.38~ （注）1．
t -3.16 -14.38 -28.65 -29.28
P 0.025 0.000 0.000 0.000
IKDC 29.87±6.23 59.28±5.26 69.36±4.33~ 79.11±4.39~ 81.16±3.25~ （注）1．
t -15.85 -21.20 -47.32 -52.36
P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
注：～P<0.05.対応する術前スコアと比較 < span="">
ディスカッション
関節鏡視下手術の発展に基づき.ACL再建手術における移植腱の強固で確実な固定は.手術の弱点であり.結果に決定的な影響を与えるものです[7]。 本症例では.関節鏡下ACL再建術において.RigidfixおよびIntrafixシステムを用いて自家製4本鎖N-cord腱を固定した。 術前.術中.術後ともに入念な準備を行い.グラフトを適切に選択し.固定性は良好で.手術結果は満足のいくものであった。
4.1 周術期の準備
この症例群では.円滑な手術.術後のリハビリテーション.回復の早さにとって極めて重要な周術期に介入が行われた。2症例は術後に膝の硬直と機能回復不良を認めたが.これは患者の膝損傷メカニズムや術前の膝機能運動の不十分さに関連するものであった。 その理由は.2名の患者さんが交通事故で負傷し.2名とも患部膝の複合損傷であったこと.術前は痛みのため膝の機能訓練を定期的に行っていなかったため.術後の運動が困難であったことが.術後の回復を悪くしたものと思われるからです。
この急性膝関節炎患者群では.通常1～2週間.患肢を外装石膏で固定し.手術が可能な状態にし.術後も患肢を外装石膏で固定し.急性期の膝の炎症反応を抑え.術後感染の可能性を低くするようにしました。 また.患部の膝を伸展位で固定していない患者さんでは.術後に膝を5°から3°の屈曲で完全に伸ばすことが困難な場合が多く.膝の圧迫伸展運動は有効でないとの観察結果もあります。 膝の古傷の患者さんは.そのほとんどが大腿四頭筋の萎縮が見られるため.術前に患部の膝の機能練習を十分に行い.膝周囲の筋力を高め.術後の膝の安定性を高める土台をつくります。
4.2 手術中の注意点
今回の症例では3名の患者さんに後外側構造強化術の縫合が行われました。 後外側構造の損傷は膝の軸方向の不安定性を引き起こし.患者さんの下腿が外側に回転してしまうため.この修復が選択されました。 後外側構造の修復をせずにACL再建だけを行うと.動作時に下腿が外側に回転し.再建された靱帯が繰り返し外側に引っ張られて.いずれ再建された靱帯は破綻すると言われています。
主大腿骨トンネルと2本の外側交差型爪トンネルを設定する際.2本の交差型爪トンネルが大腿骨トンネルの中心を横切っているかどうかを繰り返し判断することが重要。 このグループの3例では.抜釘後に交差型爪トンネルを関節鏡で大腿骨髄内に進入しカーフィング針で観察したところ.1本が大腿骨トンネルから逸脱したので.再度スコープを調整して正しい位置を確認し.交差型トンネルを再度設定することが必要である 再びトンネルを調整して正しい位置を確認し.2つのトンネルの中心を合わせ.垂直に交差させることを確認した。 術中に2本のトンネルが中心部に通らない原因を分析したところ.当該患者は骨が硬い若い患者であり.交差した釘を打つと釘の頭が滑り.本来の位置から外れてしまうことがわかった。 これを慎重に見極めないと.Intrafix crossover nailをトンネルに打ち込んだときにグラフトの中心を通らなかったり.グラフトを全く通らなかったりして.術後の膝の運動中に固定不良や釘の破損が起こり.グラフトが骨のトンネルから出てきて修復不可能なダメージを与える可能性があります。
4.3 グラフトの選択
ACL再建において移植片の選択は非常に重要であり.周期的荷重による移植片の変位を克服し.筋結合と骨トンネルの治癒を促進するために十分な引張強度を有していなければならない。 北米などでは.骨-膝蓋腱（middle 1/3）- 骨（BPTB）グラフトの使用がかなり普及しており.十分な強度.容易な固定.短い腱骨治癒時間.確実な固定のために.ACL再建の国際的ゴールドスタンダードになっている[8]。 多くの研究により.ACL再建後のBPTBとN cord tendonの臨床成績に有意差はないと報告されているが[9-11].BPTBによるACL再建を行った患者では.膝蓋大腿関節炎.膝蓋骨骨折.膝蓋下脂肪パッド線維化.膝蓋前痛.思春期の膝蓋骨発達に影響するなど多くの術後合併症を起こしやすいことがわかっている[12-] 。 13]. そのため.ACL再建におけるBPTBの使用はやや限定的であった。 1989年にBillottidが初めてACL再建に半腱様筋腱1本を関節鏡下に適用することを完了して以来.ACL再建にNコード腱を移植材料として使用する技術は大きく進歩しました[14]。 現在.ACL再建術に自家N cord tendonを関節鏡下に適用することは.大多数の学者のコンセンサスとなっている。 我々の研究では.4本の自家Nコード腱の症例選択は.より多くの利点があります：（1）取るのに便利.簡単に患者に受け入れられる.（2）その引張強度は.通常のACLの2.5〜3倍.完全にACL置換の機械的要件を満たす.（3）ほとんどの術後合併症.大幅に膝蓋大腿関節ポッピングを減らし.ほとんど膝の痛み.かなり低い外傷性関節炎の発生.ほぼ無膝蓋開発への影響を与えることができます (4) 自家移植の拒絶反応がなく.骨路に移植・固定した後の腱の骨癒合が早いこと。 そのため.術後経過観察時の主観的なIKDCスコアは比較的高いものでした。 また.イントラフィックス横釘でしっかりと圧迫固定するために.直径7mm以上の組紐状の筋結合グラフトを選択しました。組紐は非吸収性で.あまり密な組紐は腱骨接触や治癒に寄与しないため.筋結合縫合は25pxの間隔を保ち.あまり密にしないようにしました。
4.4 残留端の保持または非保持。
残留AClを保持するかどうかについては.まだ議論の余地がある。 術中にACLの残存部分を温存することで.再建した移植片への早期の血流と神経組織の定着・成長が促進されること.靭帯切片の神経組織と機械受容器を温存することで術後の固有感覚を回復しやすいことが判明している[15-17]。 ACL再建において.十字靭帯の残りの束を温存することは.現在.ほとんどの整形外科医に受け入れられています。 本研究では.全例において.手術中にACL切片を可能な限り保存し.再建終了時に再建グラフトの上に配置したことが.本グループにおいて膝機能のIKDCスコア.Lysholmスコアともに大幅に改善し.関節機能を十分に回復させることができた理由の1つであると考えられる。
4.5 グラフト固定の選択
ACL再建におけるグラフト固定法の選択はかなり問題のある問題で.国内外の学者や整形外科医が多くの動物モデルや臨床応用研究により.リジッドフィックスやイントラフィックスシステムが他の固定法に比べて優れた固定力を持ち.満足のいく臨床結果が得られることを示しています。 Blagojević Z [19]らは.臨床の場で前十字靭帯の再建にリジッドフィックス・システムを使用し.すべての患者が長期間のフォローアップの後.良好な術後結果を得たことを明らかにしました。 この技術は.宣伝に値すると考えた。 Wang Xianquanら[20]は.関節鏡下でACLを再建するためにN-cord tendonを固定するRigidfixシステムとIntrafixシステムを使用し.術前と術後の患者の膝の可動性や臨床症状.身体検査.MRI検査.Lysholm scoreを比較検討した。 リジッドフィックスシステムとイントラフィックスシステムは.Zhang Shaozhan氏によると.「ワイパー効果」を低減し.360度の骨結合で強固で確実な固定を行い.腱と骨の治癒を促進し.腱を切らないことが示されている[21]。 リジッドフィックスとリジッドフィックスの長所は
本研究では，RigidfixおよびIntrafixシステムを用いて自家製4本鎖N-cord腱を固定した． 術中計測および術後MRIにより，RigidfixおよびIntrafix固定法はより関節面に近く，正常ACLの解剖学的停止に近いことが明らかとなった． 経過観察では，前方引き出しテストやLachmanテストなどの膝関節安定性テスト，LysholmスコアやIKDC膝関節機能スコアなどの膝関節安定性スコアにより，患者の自覚症状，動作復帰，医師の評価などの観点から患部膝の機能を評価した． その結果.術後3ヶ月で患側膝の可動性が増加し.臨床症状が改善し.LysholmおよびIKDC膝機能スコアが術前と比較して改善し.術後6ヶ月以上で各指標が有意に改善した（ P < 0.05 ）。 リジッドフィックスとイントラフィックスの固定方法の信頼性は.普及させる価値のある技術であることが十分に証明されました。
4.6 術後のリハビリテーション
関節鏡手術後には.適切な理学療法と心理療法を併用した運動療法が一般的に行われています[22]。 患者さんの膝の機能をより良く.より早く回復させ.仕事やスポーツへの参加を早期に再開させ.生活の質を向上させることを目的としています。 このグループの患者さんは全員.術後のリハビリテーション治療計画を立て.外科医が指導する術後継続治療措置とリハビリテーション医によるリハビリテーション理学療法を併用しました。 ACL再建術後1週間は患肢を伸展位で外固定することが.外傷反応の軽減や.患者さんによっては膝関節を十分に伸展できず.術後に伸展が困難になることを避けるために有効であると考えています。 1週間後に屈曲調整装具を交換し.個別に漸進的な筋・関節負荷訓練を実施したところ.関節機能の回復が著しく改善し.手術の効果が高まった。
結論
ACL再建手術における移植腱の固定にRigidfixシステムとIntrafixシステムを併用することは.近年になって導入された新しい腱固定法である。 本研究では.ACL再建時に38名の患者にRigidfixおよびIntrafixシステムを用いて自家N腱グラフトを固定し.フォローアップ時に満足のいく臨床結果が得られ.全員が職場復帰し.QOLも大きく改善されました。 リジッドフィックスとイントラフィックスシステムは.簡単な操作.最小限の外傷.確実なグラフト固定.術後の迅速な回復という利点を持ち.手術成功の鍵となったのである。