血液透析患者さんの生命線である血液透析アクセスを維持するために
血液透析アクセス（通称：瘻孔）は生命線であり.アクセス不良や閉塞により血液透析ができなかったり.必要な透析量に達しない場合.代謝性アシドーシス.高カリウム血症.心不全などの重大な合併症を起こし.死に至ることもあるのです。
したがって.血液透析アクセスの確立と維持は.慢性腎不全の尿毒症期にある患者さんにとって不可欠なものです。
透析の役割とは？
i.
体内で代謝されて生じた老廃物を除去すること。
2つ目は.体内の化学物質と水分のバランスを保つことです。
腎不全の尿毒症の段階で腎臓が本来の機能を失った場合.腎臓の機能を補うために透析が必要となりますが.そうしないと高カリウム血症.代謝性アシドーシス.心不全などの命に関わる合併症が起こる可能性があります。
腹膜透析では.下腹部に小さなチューブを挿入し.そこから透析液を腹腔内に注入して数時間留置し.その後.代謝性廃棄物を含んだ透析液を排出する手術が行われます。
血液透析は.針を刺して体内の血流を血液透析器に導き.血液透析器できれいにした後.別の穿刺針からきれいな血液を体内に戻すという方法で行われます。
高齢でなく.血管がきれいで心機能が安定しており.週3回の通院が可能であれば.血液透析治療が推奨されます。
逆に.血管の状態が良くない.心臓の機能が不安定.腹部の手術をしていない.運動機能に問題がある.在宅介護者の資質が高い場合は.腹膜透析を選択することができますが.腹膜透析は介護者が家庭環境の消毒や腹膜透析の操作などを覚える必要があるため.腹膜透析を選択することができます。
透析患者さんの食事について知っておくべきことはありますか？
少し気をつけるべきは.良質のたんぱく質.高カルシウム.十分なカロリー.低カリウム.低リン.ビタミンが豊富な食事などです。
浮腫がある場合は.水分制限の対象となります。
1日の水分摂取量＝前日の尿量＋500ml-すべての食事と薬の水分量。
腹膜透析の場合は.より高タンパク質の摂取が必要です。
血液透析では.体内の血液を急速にダイアライザーに導入して洗浄し.体内に戻すという作業を週に数回繰り返しています。
上肢の表在静脈は穿刺しやすいが.血流が遅く透析の要件を満たせない。動脈や深部静脈は血流が多く血液透析の要件を満たせるが.部位が深く穿刺が困難で繰り返し使用することは容易でない。
長さ40cmの人工血管を皮下に埋め.その両端を患者さんの動脈と静脈に接続します（図2）。
人工血管の直径は6mmなので.簡単に穿刺することができます。
人工血管はポリテトラフルオロエチレンの発泡素材でできているため.体内で拒絶反応が起こる心配はありません。
自家動静脈瘻は.瘻孔が「成熟」するまで.すなわち動脈につながる表在静脈が拡張し.静脈壁が厚くなるまで待つ必要があり.通常術後4～8週間で使用できる。そうしないと静脈壁が薄すぎて穿刺が難しく.穿刺点を容易に引っ込めて止血できず.出血や止血のために過剰に圧迫されて瘻孔が閉塞することがある。
そのため.出血を止めるために圧力をかけると.出血や瘻孔の閉塞につながることがあります。
理論的には.術後に血管の「成熟」を待つ必要がなく.すぐに瘻孔を穿刺することができますが.術後に局所的な腫れがあり人工血管の感触がわからないことが多く.また人工血管が周囲の組織と癒合していないため.穿刺後に血腫や感染が起こりやすく.瘻孔の使用に影響が出ることがあります。
カニュレーションできる部位は.一般的に両側の頸部と両側の鼠径部の4カ所です。
しかし.カテーテルの一端は皮膚に露出し.もう一端は循環系に直接留置されるため.容易に感染する可能性があり.さらに重要なことは.繰り返しまたは長期のカニュレーションにより中心静脈の狭窄や閉塞のリスクが増加することです。
深部静脈血液透析カニュレーションは.主に血液透析患者さんの緊急アクセスまたは最後の手段として使用されています。
前腕部.上腕部.下肢部または胸壁の順に処置してください。
人工血管動静脈瘻は自己血管動静脈瘻よりも寿命が短く.血栓が人工血管を塞いでいる場合があります。
その主な理由は.人工血管と静脈が接する部位に瘢痕組織ができ.吻合部が狭くなり.狭窄が50％以上になると血液が固まって人工血管を塞いでしまうからです。
これは.新しい血管を必要とせず.外科的に修復することができます。
新しい人工血管は.何年も使用し.何度も血液透析の穿刺で破壊された後でないと検討されません。人工血管内動静脈瘻の寿命は長くはありませんが.複数回の手術が可能で.最終的には深部静脈血液透析のカニュレーションの機会を残し.血液透析の寿命を延ばし.少しでも長く人生を楽しめるようにします。
術後の合併症はどのようなものが考えられますか？
一般的に合併症の発生率は.自家血管内瘻孔よりも人工血管内瘻孔の方が高くなります。
また.細い針で人工血管の瘻孔を穿刺し.血栓溶解剤を注入して人工血管の血栓を除去し.画像診断で狭窄部を明らかにし.バルーンで狭窄部を拡張してアクセスを回復する局所穿刺血栓溶解療法が行われることもあります。
この方法は.侵襲性が低く.外科的外傷がなく.血液透析の妨げにならず.深部静脈の留置も必要ありません。
血液透析アクセスにおける四肢の腫れは？
患者さんは大きな痛みに襲われ.ひどい場合には痛みを和らげるために患肢の切断を希望することさえあります。
同時に.むくみや静脈高血圧によって血液透析の穿刺が難しくなり.出血や血腫が生じやすく.感染の可能性が高まり.血液透析アクセス血栓症の可能性も高くなります。
最も多い原因は.深部静脈カニュレーションによる静脈狭窄です。
これは通常.バルーンで狭窄または閉塞したセグメントを拡張し.その後ステントを留置して回盲静脈の直径を回復させる.つまり瘻孔を開いたまま症状を緩和する内腔治療で治療されます。
血管超音波検査の意義。
術後の使用により瘻孔の狭窄状態を把握し.50％以上の狭窄があればバルーン拡張や血管内ステント留置による早期介入で血栓症の発生を抑え.瘻孔の寿命を向上させることができる。