骨粗鬆症 – AIの投与を受けた乳がん患者において.より適切な管理が必要な合併症 アロマターゼ阻害剤（AI）は.閉経後の女性乳がん患者の内分泌療法における重要な薬剤として広く使用されており.その起こりうる副作用の予防と治療が注目されています。 そのひとつが.AIによる骨量減少の防止です。 女性の場合.更年期は骨粗鬆症の危険因子の一つであり.骨粗鬆症になると骨の強度が低下し.骨折の危険性が高まると言われています。 閉経後の乳がん患者は.化学療法.卵巣摘出.AI使用など.乳がんに対する多くの治療が骨粗鬆症のリスクを高めるため.さらに高いリスクがあります。 エストロゲンによる骨量減少のメカニズム エストロゲンは甲状腺C細胞のカルシウムに対する感受性を高め.カルシトニンの分泌を促し.破骨細胞の活性を抑制し.副甲状腺ホルモンの骨吸収作用を抑制するとともに.小腸でのカルシウムの取り込みを増加させるなど.主に体内のエストロゲン量の減少が関係しています。 閉経後の女性では卵巣によるエストロゲン産生が失われるため.副腎から分泌されるアンドロゲン前駆体をアロマターゼを介して変換することにより.低レベルのエストロゲンしか生成されません。したがって.閉経後の女性にアロマターゼ阻害剤（AI）を投与すると.エストロゲンの循環レベルがさらに下がり.骨減少が加速して骨折のリスクが高くなることがあります。 このようにAIによって骨粗鬆症や骨折のリスクが高まることは.アロマターゼ阻害剤治療による骨量減少（AIBL）と呼ばれています。 現在.AIには3世代あり.第3世代が最もよく使われており.非ステロイド系のアナストロゾールとレトロゾール.ステロイド系のエキセメスタンなどがあります。 ATAC.ARNO/ABCSG-8.BIG 1-98.MA-17などの試験において.非ステロイド性AI（アナストロゾールまたはレトロゾール）の投与により.対照群と比較して.被験者の骨密度（BMD）が低下し.骨折の発生率が著しく増加または傾向し.新たに診断される骨粗鬆症が多くなることが観察されています。 ステロイド系AI（エキセメスタン）を用いたIES試験の結果.タモキシフェン継続投与群と比較して統計的な差はないものの.エキセメスタン継続投与群で骨折の頻度が高く（3.1％ vs 2.3％, P>0.05）.タモキシフェン継続投与群に比べエキセメスタン継続投与群の方が新規骨粗鬆症と診断されていることが示されました。 つまり.ステロイド系と非ステロイド系の両方のAIが.閉経後の女性における骨量減少と骨折リスクの増加に寄与しているということです。 アロマターゼ阻害剤治療に伴う骨量減少の管理 米国臨床腫瘍学会（ASCO）は.乳がん女性の骨量減少のモニタリングと治療に関するガイドラインを発表しました。 ガイドラインでは.骨粗鬆症のリスクが高い乳がん患者は.定期的に骨密度測定（BME）を行う必要があると述べています。 BMD）スクリーニングを行う。 現在.BMDの測定には二重エネルギーX線吸収測定法（DXA）が主に用いられています。 米国臨床腫瘍学会（ASCO）が2003年に発表した骨健康ガイドラインによると.乳がん患者における骨粗鬆症の危険因子は.1）65歳以上.2）60～64歳で骨粗鬆症の家族歴.体重70kg未満.非外傷性骨折の経験.身体活動の少ないライフスタイル.喫煙.その他の危険因子がある.3）閉経後 閉経後の年齢におけるAI.4.早発閉経に関連した閉経前治療。 ガイドラインでは.危険因子を訴える患者さんは.AI治療開始時にBMD検査を受け.その後毎年見直すことを推奨しています。 BMD の診断基準：世界保健機関（WHO）は.更年期女性の脊椎.股関節.手首の骨量測定について.以下の基準を設けている：（i）正常：T 値≧-1,0.（ii）低骨量（骨量減少）：-1,0 > T 値 >-2,5.（ii） 骨粗鬆症：T 値 ≤-2,5. アロマターゼ阻害剤治療に伴う骨量減少の管理に関する推奨（AIBL）：AI 長期使用による骨量の低下を有する患者に対して。 AIの長期使用による骨量減少の患者さんには.予防と治療として以下の対策が考えられます。 1.良いライフスタイルの確立 定期的な運動.屋外活動の増加.転倒予防.禁煙の奨励.アルコール摂取の制限など 2. 2.元素状カルシウムとビタミンDの1日あたりの十分な補給 ASCOガイドラインでは.骨粗鬆症のリスクが高いか低いかにかかわらず.乳がんの女性には十分な量のカルシウム（1200mg/日）とビタミンD（400～600mg/日）を補給することを推奨しています。 2012年のASCO年次総会で発表された.乳がん患者147名を対象とした第III相無作為化プラセボ対照二重盲検試験「VITAL試験」の結果では.レトロゾール治療にビタミンD3（30,000 IU/週）を追加することにより.骨格筋痛（AI服用乳がん患者の約50％が筋骨格系の痛みや症状を報告）が減少することが明らかにされました。 (AIを服用している乳がん患者の約50％が筋骨格系の痛みや症状の増加.18％～30％が疲労を訴えており.女性にとって治療中止を改善する重要な理由となっている）.医師が治療に伴う痛みや疲労などの問題を軽減できることは.患者のコンプライアンス向上に重要な影響を与える。 3.ビスフォスフォネートの使用 ビスフォスフォネートは.骨吸収を抑制する薬剤で.破骨細胞の活動を阻害し.骨量の減少を抑制します。 閉経後の女性における骨粗鬆症の治療薬として実績があります。 がん治療による骨粗鬆症に対しては.骨量の維持や骨粗鬆症の予防に有効であることを示す研究が多く行われています。 腫瘍治療により急激に骨量が減少した場合.ビスフォスフォネート系薬剤の静脈内投与は.ゾレドロン酸（ゾレドロン）のような経口投与よりも忍容性と忍容性に優れています。 ゾレドロン酸の静脈内投与は.AIによる骨量減少を防ぎ.脊椎および股関節全部のBMDを増加させるという研究結果が発表されています。 ゾレドロン酸の使用に関する推奨事項：BMDスコア（T-Score）が-2,5未満の患者にはビスフォスフォネートを開始し.BMDスコア（T-Score）が-2,5から-1,0の患者にはビスフォスフォネートを検討し.BMDスコア（T-Score）が-1,0以上の患者にはビスフォスフォネートを推奨しないこと。 骨粗鬆症に対するビスフォスフォネートの使用は.骨転移に対するものとは異なり.3～6ヶ月に1回の使用で.治療後のBMDスコアの変化に応じて投与量を調節する必要があります。