[概要】 目的 高齢者の骨粗鬆症性椎体圧迫骨折に対する経皮的バルーン拡張型椎体形成術の手術手技.適応.治療効果について検討すること。 方法 骨粗鬆症性椎体圧迫骨折の高齢者30名を対象に.CアームX線装置監視下で経皮的に椎体をペディクルから穿刺し.バルーンを入れてポリメチルメタクリレート（mma）を拡張・注入し.各椎体には平均約5mlのmmaを充填しました。 全例が通常の生活環境に戻り.疼痛症状の再発もなく.後方滑膜の基本的な矯正が行われ.6～18ヶ月の経過観察においても脊髄神経損傷.肺塞栓.Pmma leakageなどの重篤な合併症は認められなかった。 結論 経皮的バルーン拡張型椎体形成術は，高齢者の骨粗鬆症性椎体圧迫骨折に対する低侵襲治療法であり，骨粗鬆症性椎体骨折による痛みの緩和，椎体の安定維持，椎体の高さ回復に有効であり，簡単，安全，有効な新しい方法である．
[キーワード】 経皮的バルーン拡張型椎体形成術.骨粗鬆症.圧迫骨折
骨粗鬆症は.ヒト.特に閉経後の女性において重要な問題となっています。 骨粗鬆症に伴う骨折の発生部位としては椎体が最も多く.閉経後の女性の16％が1つ以上の椎体の圧迫骨折を患っているとされています。 これらの骨折は.激しい腰痛や運動制限.さらには骨折による脊髄の圧迫で麻痺を引き起こし.患者のQOLに深刻な影響を与えることがあります。 1987年.フランスのGalibertらが頚椎血管腫に対し.経皮的穿通孔からの骨セメント注入による治療の成功を初めて報告し.経皮的椎体形成術（PVP）の先駆けとなった。 1997年.米国で圧迫骨折を伴う椎体骨粗鬆症の治療法としてPVPが導入・報告され.徐々に本格化し.急速な「PVPブーム」が起こりました。 現在までに.PVPは椎体への転移性腫瘍.血管腫.骨髄腫.骨粗鬆症などの圧迫骨折に伴う難治性疼痛の治療に広く用いられています。
経皮的バルーン拡張型椎体形成術は.椎体内に作業道を作り.拡張可能なバルーンを挿入して圧縮された椎体の高さを回復し.骨組織の4つの壁で空洞を作り.ポリメチルメタクリレート（mma）という「骨セメント」で充填するPVP（Percutaneous Vertebroplasty）に基づく脊髄手術のマイクロイノベーションである。 “骨セメント “は.骨粗鬆症性椎体骨折による痛みの緩和.椎体の安定性の維持.PVP法よりもさらに脊椎後方変形の矯正に用いられ.高齢者の骨粗鬆症性椎体圧迫骨折の治療法として新しく有効な方法となっています。 治療が行われ.満足のいく結果が得られました。
1.データおよび方法
1.1 一般データ このグループには30名の患者がおり.男性11名.女性19名.年齢は63-80歳.平均70歳.全患者が損傷した椎骨部に明らかな痛みの症状があり.脊髄と神経根の圧迫による明らかな神経学的症状や徴候はなかった。 骨密度検査後の骨粗鬆症の程度は全員異なり.CTでは椎体後壁は無傷で.単椎圧迫が25例.複椎圧迫が5例であった。
1.2 手術方法：仰臥位.局所麻酔.心電図モニター.両側経椎弓アプローチ.CアームX線で椎弓の位置を決定.椎弓投影の左10点.右2点の進入点.皮質オープナーで皮質を貫通.誘導針挿入.透視で誘導針の椎弓への侵入確認.作業チャンネル確立.誘導針を中心に皮膚を0.5センチ切開する。 皮膚を0.5cm切開し.椎体の前中間1/3接合部まで拡張チューブを挿入し.ワーキングカニューレを設置し.フィラーを数回出し入れしてチャンネル内壁を滑らかにしバルーンを穿刺しないように繰り返し.エンドプレートを上昇させ椎体の高さが満足いくまで加圧し.バルーンを真空中の最小容量まで後退させ.pmmaを適切な粘度に混合して側位で圧力をかけたフィラーと共に椎体に注入する。 pmmaの充填と拡散をモニターし.平均注入量は約5mlで.術中のバイタルサインを観察する。 術後は感染予防のために抗生物質を使用し.術後3日目には床上歩行が可能になりました。
2.実績
各椎体に注入したpmmaの量は平均約5ml.手術時間は40～65分.平均55分.出血は少なく.感染予防のために術後抗生物質を使用.術後は安静.ベッドから降りて3日後.痛みの症状が緩和し始め.術後4～6時間後には全ての患者の術後の痛みの症状が消失または著しく緩和.術後のX線検査.CT検査では椎体の高さは基本的に回復.後突変形は 脊髄神経損傷や肺塞栓症などの重篤な合併症はなかった。 術後7〜10日（平均8日）入院し.6〜18ヶ月（平均12ヶ月）経過観察したが.痛みの症状が再発することなく.全員が通常の生活環境に復帰している。
3.ディスカッション
高齢者の骨粗鬆症性椎体圧迫骨折の臨床治療は.一般的に保存的治療と外科的治療に分けられます。 従来の保存的治療は.安静.鎮痛剤の服用.整形外科的装具の装着などですが.長期間の安静は身体の機能障害を引き起こし.骨量の減少を促進し痛みを悪化させる可能性があります。 骨粗鬆症の他の治療法であるホルモン療法やカルシウム剤などは.長期的には有効ですが.短期的な鎮痛効果は乏しいとされています。 従来の開腹手術は侵襲性が高く.内固定が緩みやすいのに対し.経皮的バルーン拡張椎体形成術は.経皮的椎体形成術（PVP）をベースに開発された脊椎外科における低侵襲技術で.エンドプレートを上昇させ椎体の高さが十分に回復するまでバルーンを設置し加圧状態で膨らませ.椎体内部にキャビティを形成してポリメチル・メタクリル酸（pmma )-「骨セメント」-を皮膚と弓部から椎体に注入し.空洞を埋め.椎体の高さを回復し.病気の椎体の強度を高め.椎体のさらなる崩壊と再破壊を防ぎ.後方突出変形を矯正し.痛みを緩和して体機能を改善します。 骨セメントの漏出などの合併症も回避でき.臨床的にも満足のいく結果が得られています。
3.1 経皮的バルーン拡張型椎体形成術の適応と禁忌 経皮的バルーン拡張型椎体形成術の適応は.骨粗鬆症による胸腰椎セグメントの圧迫骨折.複合神経損傷なし.患部椎体の高さが元の椎体の1/3以上を維持.胸椎の圧迫高さが50％以下.腰椎は75％まで緩和可能.疼痛症状が明らか.投薬が無効.保存治療後に疼痛症状が残存する場合など。 薬物療法で緩和できない痛み.または長期間のベッドレストによる合併症の可能性を防ぐため.腰椎椎間板ヘルニアなど他の痛みの原因を除外するための画像診断.骨粗鬆症性圧迫骨折に伴う上下の隣接椎骨の多節性圧迫骨折など。 禁忌は.崩壊が元の椎体の高さの75％を超える重症の椎体圧迫骨折.椎体後縁を通る椎体骨折線の画像上.椎体後縁の不完全な破壊.脊髄神経損傷.凝固障害.出血傾向のある骨折.全身状態が悪く手術に耐えられない.緊急脊髄減圧手術ができない.などです。
3.2 運用上の考慮点
3.2.1 経皮的アーチ穿刺法と骨セメント注入法 経皮的バルーン拡張型椎体形成術のアプローチでは.穿刺針がアーチから椎体に正確に入ること.骨粗鬆症性椎体圧迫骨折では後柱構造がほとんど関与しないため穿刺針が椎体の前1/3まで到達し.椎体の前1/3にpmma注入ができるように.術者には脊椎手術と台輪ネジ技術の熟練が求められる。 pmmaを椎体前3分の1に注入することにより.前柱の強度が増し.荷重能力が向上し.椎体の安定が容易になるとともに.pmmaが脊柱管に漏出する可能性も低くなります。 理論的には.弓状根ルートによるmmaの両側注入は.椎体の充填の程度を改善することができますが.一方の弓状根からの注入と両弓状根からの注入では.バイオメカニクスに差がなく.より良い疼痛緩和が得られることも示されています。 両側弓状根アプローチにより.疾患椎体の強度が向上すると考え.今回の臨床研究では両側弓状根アプローチを採用しました。 乾燥しすぎると椎体に注入できず.薄すぎると漏れやすく.極端に細かい粉は肺塞栓症などの合併症を引き起こす可能性があるため.注入時の粘度と注入圧の管理には注意が必要です。 注入量や充填率は痛みの軽減に比例するのではなく.椎体内の分布に比例する。 充填量を過度に追求したり.椎体を完全に充填したりせず.正中線を越えて対側まで到達すれば十分であり.やみくもにpmma量を増やして合併症の可能性を高めてはいけないのだ。
3.2.2 椎体再置換バルーン拡張法 高齢者の骨粗鬆症性椎体圧迫骨折では.脊椎後方変形の存在により.体重中心が前方に移動してバランスを崩しやすく.転倒のリスクが高まるほか.体重中心の変化により椎体への負荷が高まり.椎体が骨折しやすくなるので.椎体の高さを回復し後方変形の矯正がこの治療の主目的であり.圧縮した椎体を明確にすることが必要です。 満足のいくリポジショニングを得るために.バルーンの拡張を止める指標とバルーン破裂の防止策。
(1)骨折の位置が変わった。
(2)バルーンが終板まで拡張している。
(3) バルーンは片側が皮質と接触している。
(4) 風船が最大容積.最大圧力になる。
(5) 流路は.内壁が滑らかな形状になっており.バルーンがスムーズに椎体に入るようになっています。
(6) 周囲の骨密度の違いによるバルーンの不均等な拡張や穿刺を防ぐため.急激な加圧ではなく.ゆっくりとした加圧を行う。
経皮的バルーン拡張椎体形成術は.高齢者の骨粗鬆症性椎体圧迫骨折に対する低侵襲な脊椎手術で.骨粗鬆症性椎体骨折による痛みの緩和.椎体の安定性の維持.椎体高の回復.後方突出変形の矯正を効果的に行うことができ.簡単で安全かつ有効な新手法です。