I. 概要
小児の潰瘍性大腸炎（UC）は.大腸の粘膜および粘膜下層の非特異的な慢性炎症性疾患であり.その原因は不明であるとされています。 左半月から始まることが多く.近位結腸.さらには全結腸へと連続的に進行し.ごく少数ではあるが回腸末端まで侵されることもある。 小児での発症率は低く.主に思春期や学童期に発症する。 臨床症状の程度は様々で.寛解と再燃を交互に繰り返し.大腸症状のみ.あるいは全身症状を伴うことがあります。
病因
病因は未だ不明であるが.大腸粘膜を中心に発生する炎症性疾患で.大腸粘膜の潰瘍化.びらんが主な病理学的変化として認められる。 現在のところ.発症には免疫的要因と遺伝的要因の両方が存在し.その他の様々な要因はほとんどが素因であるというのがコンセンサスとなっています。
以下のように様々な原因が考えられます。
1.自己免疫によるもの
小児潰瘍性大腸炎は.自己免疫性溶血.関節リウマチ.エリテマトーデス.橋本病.虹彩炎などを合併することが多く.副腎皮質ホルモンなどの免疫抑制剤が有効であるため.自己免疫疾患と考えられることがあります。
2.感染症によるもの
抗生物質による治療が効果的なお子さんもいます。
3.食物アレルギーの原因
特定の食品は病変を再発させる原因となり.これらの食事を除去することで寛解に至ることがあります。
4.遺伝的な原因
患者さんの家族の15～30％が罹患しています。
5.精神的要因
不安や緊張.被害妄想.自律神経失調症などが見られるお子様もいらっしゃいます。
臨床症状
発症は緩やかなものが多く.経過は連続的で.増悪期と寛解期を交互に繰り返すことが多い。10％の患者は急性発作を起こし.急激な進展.明らかな全身毒性症状.頻繁な合併症.高い死亡率を示し.寛解期に突然病勢が激化することもある。
1.胃腸の症状
最初は乏しい便.4-6回/日.徐々に悪化して粘液や血や膿が出るようになる。 急性期には.腹痛.嘔吐.発熱などの中毒症状を伴う血便で始まる。
2.全身症状
重症の場合.発熱や水電解質異常.長引く下痢.血便.食欲不振.心拍数の増加.衰弱.抑うつ.やがて貧血や栄養失調などが見られる。約3%の患者に抑うつ.不安.不眠などの情緒不安定が見られ.重症例には成長障害.思春期遅延.一部の子供に精神.心理.感情障害も伴うことがある。 精神的.心理的.情緒的な異常がある子もいます。
3.腸管外症状
25%の子供には.主に手足や脊椎に関節炎が見られ.関節症状が下痢に先行することもある。10%の子供に結節性紅斑や壊疽性膿皮症などの皮膚病変が見られ.2%の子供に網膜炎や口腔潰瘍が見られる。
IV.試験
1.バリウム注腸検査
大腸の病変の診断に用いられる方法で.肛門から肛門管を挿入してバリウムを充填し.X線で検査することにより.大腸腫瘍.ポリープ.炎症.結核.腸閉塞などの病変を診断することができるものです。
2.電子大腸内視鏡
直腸指診では感じられない高位の腫瘤を発見したり.疑わしい病変を組織生検してその性質を明らかにすることができる.簡便な検査方法である。 腸の炎症.潰瘍.ポリープ.腫瘍.寄生虫病変.原因不明の下痢などの検査によく使用されます。 腸の病変の予防や早期発見のために重要です。
V. 診断
1.診断基準
現在.国際的にはLennard-Jones基準が.中国では1993年の太原全国慢性非感染性腸疾患シンポジウムで策定された潰瘍性大腸炎の診断基準と有効性基準が用いられることが多く.いずれも除外診断.内視鏡.組織学的特徴を重視したものである。
(1) Lennard-Jones 基準 以下の基準を満たす場合.潰瘍性大腸炎の診断が示唆される。
(i) 感染性大腸炎.虚血性大腸炎.放射線性大腸炎.孤立性大腸潰瘍.クローン病は除外する。
(2) 以下の条件を含むこと：生検で肉芽腫形成を伴わないびまん性粘膜炎症が認められること；内視鏡検査またはバリウム注腸検査で.直腸と結腸の一部または全部を含む炎症が認められ.病変が直腸から始まり.遠位から近位へ連続かつ逆行性に進行していること。
(2)慢性非感染性腸疾患に関する全国シンポジウムの開催基準
(1) 臨床症状 粘液便や血便の持続あるいは再発.全身症状の程度の差はあっても腹痛があるだけでなく.血便のない便秘だけの患者も少なくないので見逃してはならないし.関節.眼.口.肝臓.脾臓などの腸管外症状も過去問や身体診察で指摘する必要がある。
粘膜にはうっ血と浮腫を伴う浅い潰瘍が多発し.多くは直腸から始まってびまん性に分布し.粘膜は粗い細粒で.粘膜血管は不鮮明で脆く出血しやすく.あるいは膿性の分泌物を伴い.偽ポリープが見られ.結腸袋は鈍いか欠落していることが多い。
粘膜の組織学的検査は炎症性で.しばしばびらん.潰瘍.陰窩膿瘍.腺の異常配列.陥凹細胞の減少.上皮の変化などを認めることがある。
(iv) バリウム注腸 粘膜は粗大および/または細粒状.複数の表層ニッチ影または小さな充填欠損.腸管の短縮と結腸袋の消失は管状である場合がある。
(5) 外科的切除または病理学的剖検により.潰瘍性大腸炎の肉眼的または組織学的特徴が明らかになる場合がある。
(3) 関連疾患除外後の診断 桿菌性赤痢.アメーバ赤痢.慢性住血吸虫症.腸結核.クローン病などの感染性大腸炎.虚血性大腸炎.放射線性大腸炎を除外した上で.診断すること。
以下の基準で診断されることがあります。
臨床症状.大腸内視鏡検査.粘膜生検のいずれかに基づいて診断される。
(2)臨床症状およびバリウム注腸のいずれか1つに基づいて本疾患を診断することができる。
臨床症状が非典型的でも.典型的な大腸内視鏡症状やバリウム注腸検査で典型的な変化があれば.本疾患と診断することができる。 (4) 臨床症状として典型的な症状や典型的な既往歴があっても.大腸内視鏡検査やバリウム注腸検査で典型的な変化を認めない場合は.「疑い」とし経過観察すること。
2.主な臨床的特徴
最も多い症状は再発性大腸炎で.小児では血性下痢の急性発作.発熱.腹痛.蒼白.貧血.栄養失調.思春期遅延などが見られます。
3.主な付帯検査
バリウム注腸やe-colonoscopyは貴重な診断・鑑別診断法である。
鑑別診断
1.慢性桿菌性赤痢
しばしば急性細菌性赤痢の病歴があり.効果的な抗菌治療.糞便培養はバチルスdysenteriaeから分離することができ.粘液膿血培養を取るために大腸内視鏡検査は.陽性率が高いです。
2.慢性アメーバ赤痢
病変は主に右側大腸に発生するが.左側大腸にも発生することがあり.大腸潰瘍は深く.縁は沈下し.潰瘍間の粘膜はほとんど正常で.糞便検査ではリソゾームアメーバ原虫や被包が見つかり.抗アメーバ治療が効果的である。
3.クローン病
病変は主に回腸末端に生じ，消化管全体が障害される。腹痛は右下腹部や臍のあたりに多く，切迫感はまれで，便は粘液や膿を含まないことが多い。腹部腫瘤，瘻孔形成，肛門周囲や直腸病変が多い。回腸末端に線状徴候が見られる。Eコロン検査はほとんど正常。直腸が障害されていれば病変部の粘膜は小石状に盛り上がり，縦長の丸い潰瘍が認められる。 病変は分節的に分布している。
4.大腸がん
大腸内視鏡検査は鑑別診断に有用であり.生検で診断を確定することができます。
5.易感染性腸炎症候群
全身神経症で.便に粘液はあるが膿や血はなく.大腸内視鏡で器質的病変を認めない。
VII.合併症
1.消化器系合併症
(1) 急性劇症型潰瘍性大腸炎 急性大腸の拡張と潰瘍穿孔.下部消化管出血.大腸の偽ポリープが多発.大きさが変化.時に玉石様.大腸狭窄は主に直腸と横行結腸に.また他の部位に起こることもあります。
(2) 毒性巨大結腸 発症率1.6～2.5%.死亡率13～50%の重篤な合併症で.主に急性劇症型や重症患者に見られる。抗コリン剤の過剰投与.低カリウム.バリウム注腸.広範囲かつ重度の結腸病変.腸筋層と筋間叢の浸潤.腸管の拡張と収縮不能.腸腔径10cm以上.中毒症状あり。 毒性症状は明らかで.腹部膨満.腹部圧迫痛.反跳痛.腸音の減弱または消失.白血球の著しい上昇.大腸の肥大.X線平膜で見る大腸袋の消失.腸管拡張による虚血や壊死が起こり.急性腸管穿孔に至ることがあります。
(3) 大腸穿孔と直腸出血 発生率は1％前後で.死亡率は40％～50％である。
(i) 毒性巨大結腸の拡張を基礎として発生したもの．
(ii) 慢性的な狭窄で発生する。
(3)高圧バリウム注腸で誘発される。
(4) ポリープは炎症による晩期合併症で.発生率は9.7％～39％.通常は大腸の偽ポリープである。
(5）癌は後期に発生することができ.5％〜10％の発生率は.主に重い患者.病変は大腸全体を含むと病気の長いコースを持つ患者では.癌は子供にはあまり一般的ではありませんが.病気のコースが長いほど.癌の高い傾向.発癌率の後の最初の10年間は約3％.毎年増加した後0.5％に1.0％.第二10年は最大10％に20.だから子供は年に一度大腸カメラを持っている必要があります。 晩期合併症として.肛門周囲感染症や肛門瘻孔があります。
2.腸管外合併症
(1) 関節の侵襲 潰瘍性大腸炎では約25％の関節が侵され.腫脹や疼痛などの非変形性急性関節炎を特徴とし.同時侵襲は1関節でも複数関節でもよく.すべての関節が侵されることもありますが.膝関節.足関節.手首関節が多くなっています。
(2) 皮膚病変 重症の活動性潰瘍性大腸炎の約15％に皮膚病変があり.結節性紅斑が多く.治癒後に瘢痕を残さない。壊疽性膿皮症は潰瘍性病変で.体幹に多く.治癒後に瘢痕を残し.病気の活動期ではその発生率は5～10％だが治癒可能である。
(3) 眼 外強膜炎.再発性虹彩炎.ぶどう膜炎の発症率は約 5％である。
(4) 出血 1.1～4.0％ 大血管を含む潰瘍からの出血や低プロトロンビン血症により発生する。
(5) その他の晩期合併症として.脂肪肝.硬化性胆管炎.慢性肝炎.貧血.栄養失調.腎結石などがあります。
VIII.治療
1.非外科的治療
(1) 食事療法 急性期には.水電解質障害を改善し.貧血.低蛋白血症を改善し.必要に応じて非経口栄養補給や絶食を行い.腸を休ませ.症状改善後に.元素食を与える。 寛解期には.繊維質が少なく消化の良いタンパク質と炭水化物の豊富な食事を与える必要があります。
(2)薬物療法 スルフォンアミド系薬剤：軽症又は中等症の患者に用いる。 中止後に再発しやすい人には.少量で長期の維持療法が可能です。免疫抑制剤：ホルモン剤とスルフォンアミドによる治療がよくない場合.免疫抑制剤の6-メルカプトプリンが検討されます。 メトロニダゾール：嫌気性腸内細菌を抑制し.免疫抑制作用.白血球走化作用がある。 肛門後部の切迫症状を大幅に軽減することができ.肛門周囲疾患や瘻孔のある患者さんにも有効です。 抗生物質：二次感染のため；鎮痙薬.鎮痛薬.止瀉薬；支持療法：栄養の維持.水・電解質障害の修正.貧血および低タンパク血症の改善。 必要に応じて非経口栄養療法を行い腸を休ませ.症状が改善されたら素食を与える.ホルモン剤：ホルモン剤で症状を緩和することができる。 生物学的製剤による治療：上記の治療法では症状を抑えることができないため.再発した場合に必要となります。 インフリキシマブは小児によく使用されます。
2.外科的治療
(1) 適応症 長期にわたる対症療法で.症状が緩和されない場合。 長期間の対症療法で症状が軽快せず.成長・発達に重大な影響を及ぼす場合.あるいは対症療法中に大腸狭窄.大腸穿孔.出血.中毒性巨大結腸などの症状が重なった場合は.緊急手術が必要です。
(2) 手術方法 小児の年齢.罹病期間.病変の程度.症状の重症度.重篤度.緊急度によって.大腸亜全摘術.大腸全摘術.永久腸管造影術などの異なる手術方法を選択する必要があります。
9.予後
原因不明で特効薬がなく.経過が長く.寛解と再発を繰り返すため.完治は容易ではありません。 軽症の場合は.対症療法により長期寛解に至ることもあります。 重症の場合は.予後不良となります。
予防
明確な予防策はありませんが.無理のない食事と良い食習慣を心がけること.体力の強化.心身の健康増進.精神的ストレスの回避.栄養不足や消化管等の感染症予防.定期的な健康診断：早期発見.早期診断.早期治療の実現.良い経過観察：病気の悪化を防ぐことなどが挙げられます。