概要：目的 高齢者深部静脈血栓症の治療におけるインターベンション併用療法の役割について検討する。 方法：2006年1月から2006年9月までの旧深部静脈血栓症患者12名の計12肢の臨床データをレトロスペクティブに解析した． 期間は4カ月～3年で，大腿静脈切開部から古い血栓を剥離し，剥離部位の血栓破断部と静脈壁の隙間からガイドワイヤーとカテーテルを送り，血栓を静脈壁の隙間から下大静脈に鈍感に分離した． 切開部の遠位端も同様に拡張し.十分な血液量を確保します。 血管パッチを形成し.大腿静脈の切開を拡大した。 結果：12例とも開腹し，術後は高弾性ストッキングと薬物補助を行った． 術後の平均経過は4カ月で，12例とも超音波または画像診断で開存を認め，患肢の症状にも大きな改善がみられた． 結論：インターベンション併用手術は，古い深部静脈血栓症に対する新しい治療法である． 下肢深部静脈血栓症（DVT）患者の多くは.タイムリーな治療が行われなかったり.カテーテルによる血栓溶解が不完全であったりするために.次第に古い血栓症を発症し.古い血栓症の形成には静脈還流障害や弁機能障害が伴い.患者のQOLを著しく低下させることが多くなっています。 2006年1月から9月にかけて，筆者らは12例の血栓後症候群（PTS）に対して，腔内手術と腔外手術を併用して治療を行い，満足のいく結果を得た． その結果を以下に報告する。 臨床データ 本グループのPTS患者12名は.男性9名.女性3名であった。 年齢層は32〜74歳。 病変は左下肢が8例.右下肢が4例であった。 12名の患者さんは.主に患肢の腫脹と脱力を訴え.歩行後に有意に悪化した。 12例では.主に患肢の腫脹と脱力が認められ.歩行後に有意に悪化した。 このグループの全例に術前の深部静脈超音波検査と深部静脈カスケード検査.カテーテル逆行性造影血管造影を実施した。 外腸骨静脈と大腿静脈の完全閉塞は11例.大腿静脈のみの閉塞は1例であった。 12人の患者は下大静脈が開存しており.下大静脈フィルターが設置されたものはなかった。 すべての症例で診断が明確でした。 手術方法：DSA下で実施した。 鼠径部を切開して深大腿静脈を露出させ，切開後に静脈を探索した。 11例では，切開部位から鋳造血栓を除去し，血栓破断部と剥離部の静脈壁の隙間から0.35ロースガイドワイヤーを下流側に送り，DSA下にガイドワイヤーで血栓を静脈壁隙間から下大静脈に鈍的に切り離した． 切開した遠位端の血栓を可能な限り剥がし.DSA下で遠位端のバルーン拡張も行う。 これは.血流が満足いくまで行われた。 3年経過したPTSのある患者では，鼠径部切開で伏在静脈との合流部の深部静脈が4cmほどでほぼ完全に閉塞していた． 12名の患者において.切開部の近位端と遠位端から来る血液の量は満足のいくものであった。 その後.血栓のある方の切開端を静脈の前壁に固定し.人工血管パッチで大腿静脈の切開部を整形した。 すべての患者さんにおいて.血管造影は血流の回復を示しました。 術後は抗凝固療法.血栓溶解療法.高弾性ストッキングを全例に実施した。 手術効果および経過観察：12例すべてにおいて，術後3-7日の間に臨床症状の有意な改善がみられた。 12例すべてで再狭窄や二次的な血栓症は認められなかった。 考察：深部静脈血栓症後遺症に対する保存的治療はあまり有効でないことが多く，従来の外科的治療としては恥骨上体伏在静脈迂回術が一般的であるが，PTS患者の場合，(i)病変が片肢の腸骨静脈の閉塞に限られており，(ii)遠位表在大腿静脈が基本的に開通している，(iii)健側腸骨静脈が下大静脈も含めて開通しており，(iv)健側の伏在静脈の開大径は4ミリ以上であるとされており，選択肢は限られていた． また.術者の手術手技やアプローチとの関連性が高く.伏在静脈のドレナージ性が低く.外部からの圧迫に弱いため.二次的な血栓症が起こりやすいという問題もあります。 血管内と血管外を組み合わせた手技の開発は.現在.PTSの患者さんに新しいアイデアと方法を提供しています。 筆者の考えでは.完全主幹部閉塞でPTSと明確に診断された患者に対しては.DSA監視下で血栓の切開部を剥離し.マッドスキッパーガイドワイヤーをライン入力し.スーパーリジットガイドワイヤーに交換しカテーテル経由でバルーン拡張と整形を行うことで直接手術による探索が可能であると考える。 切開部の遠位端でも同じようにアプローチします。 筆者の考えでは.後期長尺化した古い血栓は.血栓の弾力性が弱く.静脈壁が代償的に拡張するため.血栓と静脈壁の間をバルーン拡張して整形し.血管形成術後に一定の灌流圧で血液をスムーズに流すことが可能であると考える。 患者さんには.高弾性ストッキングや弾性包帯の助けを借りて.静脈流圧を維持するために.早めにベッドから出ることをお勧めします。 術後の薬物療法や理学療法を継続することで.大きな効果が期待できます。 マッドスキッパーガイドワイヤーのソフトな先端部の良好なコンプライアンスとサポートにより.長い閉塞を有する患者において.DSA下で静脈壁と血栓の隙間を鈍的に分離するためにマッドスキッパーガイドワイヤーを使用することは.比較的安全で成功したといえるでしょう。 腸骨静脈の狭窄が限定的でボール拡張後の後退が著しい患者には.術中に狭窄部のステント留置を行い.健側からの穿刺により狭窄部の遠位側に逆行性にカテーテルを挿入し.術後もカテーテルを介して血栓溶解剤を継続投与して回収後の血栓症の予防に努めるべきである。 カテーテルは3～5日間留置される。必要に応じて.カテーテル留置期間を延長することができる。 結論として.深部静脈血栓症後症候群の治療は.静脈の狭窄・閉塞部位を特定することから始める必要があります。 筆者の考えでは.N大腿静脈以下の古い血栓症は.伏在静脈合流部より上の主静脈を開通し.下肢の代償静脈を開通することで下肢の静脈還流は解決できるので.手術は必要ないと考えています。 これは.適切な薬物療法と高弾性ストッキングによる保存的治療で緩和されます。 体幹閉塞で伏在静脈の開口部に病変がある患者さんでは.下肢への静脈還流を回復するために.体幹血管を開通させる洞内・洞外複合手術が必要となり.伏在静脈の合流部に病変がある患者さんは伏在静脈の再建が必要となります。 このグループの場合.この方法を用いることで.より満足のいく結果を得ることができました。 筆者は.PTSに対する手術単独あるいはインターベンション単独の適応範囲は比較的狭く.どちらの手法にも限界があると考える。 この2つの手法を組み合わせることで.それぞれの長所を効果的に融合させることができるのです。 したがって.腔内および腔外の複合手術は.PTS患者の治療に対する新しいアプローチとなります。