骨粗鬆症は.骨量の減少.骨の微細構造の悪化.骨の脆弱性の増加による骨折のリスクの増加を特徴とする骨代謝の全身性疾患である。 骨粗鬆症による骨折は.骨粗鬆症の最も深刻な症状です。
抗骨粗鬆症薬治療は.骨粗鬆症に関連する骨折の発生率を低下させることができますが.その長期的な治療効果については議論があります。
現在使用されている主な抗骨粗鬆症薬には.以下のようなものがあります。
1.骨粗鬆症の予防に第一選択薬として使用されるビタミンDとカルシウム。
2.抗骨吸収剤：ビスフォスフォネート.エストロゲン.選択的エストロゲン受容体アゴニスト（ラロキシフェンに代表される）.カルシトニンなど.破骨細胞の骨吸収を抑制し.骨量減少のプロセスを遅らせることができる薬剤。
3.骨形成促進剤：副甲状腺ホルモン.テリパラチド.フッ化物など.これらの薬剤は骨芽細胞骨形成効果を促進することができます。
4.その他の薬剤：スタチン系薬剤.デノスマブなど。
抗骨粗鬆症薬の骨折防止効果は長続きするのか？
多くの薬剤の骨粗鬆症性骨折防止効果は.プラセボ対照薬と比較すると.治療開始後1年以内に最も顕著に現れると言われています。
薬物治療を延長した場合の効果を観察するために.治療を延長した試験も多く行われています。
抗骨粗鬆症薬治療を中止することによるリスクはありますか？
治療中止後の予後は.薬剤によって著しく異なる。 いくつかの例を簡単に引用します。
1.骨粗鬆症治療薬の投与中止により骨密度が低下し.エストロゲン補充療法中の患者さんではより顕著になります。
調査対象81名において.複合エストロゲン（0.625mg/日）を2年間服用後.1年間プラセボに切り替えたところ.フォローアップ時に脊椎および大腿骨回転隆起部の骨密度がそれぞれ4.5%.2.4%低下することが観察されました。 エストロゲン補充療法は股関節と脊椎の発生を抑制し.ラロキシフェン停止1年後に腰椎のBMDが2.4％減少した。
2.デノスマブ投与中止後も骨量は減少し.ある研究では投与中止1年後に最も顕著な骨量減少が認められました。
3.ゾレドロン酸のHORIZON臨床試験では.患者さんにゾレドロン酸を3年間投与し.その後一部の患者さんにはプラセボを3年間投与しました。 試験終了時.プラセボ投与に切り替えた群では.ゾレドロン酸を6年間服用した群に比べ.軽度のBMD減少が認められましたが.骨吸収マーカーには有意差は認められませんでした。
抗骨粗鬆症薬の治療期間を延長することは有害か？
抗骨粗鬆症薬には.経口ビスフォスフォネート製剤による胃腸障害.静脈内ビスフォスフォネート製剤による腎毒性.ラロキシフェンによる静脈血栓症のリスク増加など.多くの副作用がある。 しかし.このような副作用の発生率が.薬剤の使用期間によって増加するという証拠はありません。
1.重度の骨病変を有する患者さんに対するビスフォスフォネート静注用製剤の重篤な合併症として.顎骨壊死が挙げられます。 米国では.1万人に1人から10万人に1人の割合で発症すると報告されています。 しかし.現在までのところ.ビスフォスフォネートが顎骨壊死の発生率を高めることを示唆する証拠は十分ではありません。 本剤の投与期間が2.5年未満の患者さん2191名には.この合併症は発生していません。
2.デノスマブを6年間投与した患者2343例において.顎骨壊死が2例確認された。 デノスマブによる大腿骨中部骨折の症例が確認されているが.骨折の発生は投与期間と関係がある可能性がある。
抗骨粗鬆症薬の副作用は存在するが.非常にまれであることがわかる。
骨粗鬆症の治療を行う上で.避けなければならない2つの誤解があります。
1. “抗骨粗鬆症効果が5年以上持続するという根拠はないので.治療を中止すること”
このような考えを持つ医師は.患者の高い骨折リスクを考慮していない。
2. “高脂血症同様.骨粗鬆症は慢性疾患であり.薬を止めることはできず.抗骨粗鬆症治療は一生続きます。”
他の慢性疾患治療とは異なり.抗骨粗鬆症治療は骨の重量または構造に変化をもたらし.元に戻ることはありません。
そのため.私たちの治療は個別対応にならざるを得ません。
では.どのような基準で治療方針を決めればいいのでしょうか。
骨粗鬆症の患者さんの長期的な治療方針は.患者さん固有の状況や初期治療のプロトコルに依存するというのが答えです。 具体的な臨床場面では.以下のように対処しています。
1.高齢で虚弱な女性患者には.抗骨粗鬆症薬の治療方針を決定するために.神経疾患や骨折の既往を合わせて検討すること。 骨折のリスク.骨折の既往.BMD.年齢などは.抗骨粗鬆症薬の必要性の指標となり.治療方針の決定に利用されます。
2.患者さんは初回の骨折後.短期間で再骨折するリスクが高いため.初回骨折後短期間で投薬治療を受けることが望ましいとされています。 しかし.骨折のリスクは時間とともに減少するため.患者さんが抗骨粗鬆症薬を服用する期間はどのように決められるのでしょうか？
BMDは患者さんの再骨折のリスクを予測するのに有効な指標です。 また.大腿骨頸部の骨粗鬆症の持続は.長期的な抗骨粗鬆症治療の必要性を予測させることが明らかになっています。
3.骨粗鬆症の治療を長く続ける必要があるかどうかは.骨密度から判断することができますが.骨密度そのものが治療効果の指標になるのでしょうか？
その答えは定かではありません。 これは.アレンドロネート.リセドロネート.ラロキシフェンなどの薬剤の抗骨粗鬆症作用と薬剤自体によるBMDの変化との関係が証明されていないが.ゾレドロネートやデノスマブは証明されているためである。 ビスフォスフォネート系薬剤と比較して.デノスマブはBMDを大きく増加させることができ.BMDを達成する可能性が高くなります。
BMDが非常に低い重症患者においては.BMD値を補正するために併用療法を考慮することがある（例：初期治療にテリパラチドまたは骨硬化蛋白阻害剤.治療効果を延長するために他のクラスの薬剤を使用）。
4.抗骨粗鬆症薬の種類によって投与中止に対する反応が大きく異なるため.すべての患者さんが予定通りに治療を中止する必要はありません。
ビスフォスフォネートを使用している患者さんについては.患者さんごとに治療の延長が可能ですが.エストロゲン補充療法を行っている患者さんについては.治療の延長はできません。 薬物治療を中止した骨折損失患者において.骨吸収マーカーと骨密度の定期的なモニタリングは不可欠である。
5.治療延長の決定は.骨折のリスク評価に基づいて行われなければならない。
ビスフォスフォネートによる治療は.3-5年後に中止することができます。 しかし.骨折リスクの高い患者さんでは.治療の中止は賢明な選択ではありませんが.薬剤の副作用の可能性を考慮する必要があります。