膵神経内分泌腫瘍は.年間発生率が10万分の1～2程度で.膵腫瘍の約2～3％を占め.剖検での発見率は0.4～1.5％とまれな腫瘍群である。 かつて膵神経内分泌腫瘍は膵島細胞腫と総称され.インスリノーマ.ガストリノーマ.膵高血糖腫瘍.VIP腫瘍.成長抑制ホルモン腫瘍.膵ポリペプチド腫瘍.成長ホルモン放出因子腫瘍.神経灰白質腫瘍はすべて神経内分泌腫瘍に該当する。 膵臓の神経内分泌腫瘍は.以下のような生物学的特徴を有しています。
これらはすべて膵管の多能性幹細胞に由来する。悪性の非機能性膵神経内分泌腫瘍の生物学的挙動と予後は.悪性の高い膵管細胞癌のそれよりも有意に良好である。 膵神経内分泌腫瘍は.膵島に存在するランゲルハン細胞が増殖して発生する腫瘍です。
分泌機能を持つかどうかで2つに分類される。 一つは分泌機能を有する腫瘍.もう一つは血清ホルモン値が正常で特異な臨床症状を示さない腫瘍で.非機能性膵神経内分泌腫瘍と呼ばれています。 最も多いのはインスリノーマで.次いでガストリノーマ.まれに膵グルカゴノーマ.血管作動性腸ペプチド腫瘍.成長阻害腫瘍などがあり.特定のホルモンが異常に高くなることで臨床症状が異なる。 非機能性膵神経内分泌腫瘍は.ほとんどが膵臓の巨大腫瘍であり.圧迫症状により画像診断が可能です。
インスリノーマ
I. 定性的な診断
1.Whippleの3要素に合致している。
2.血清インスリン濃度≧36pmol/L.血清インスリン濃度と血糖値の比＞0.3.C反応性ペプチド濃度≧200pmol/L.インスリン原性≧5pmol/L。
3.必要であれば.厳重な監視のもと 72 時間にわたる飢餓試験を行うことができる。
4.血清カルシウム.副甲状腺ホルモン（PTH）.ガストリン.プロラクチン（PRL）.その他のホルモン値の測定は.MENを除外するために推奨されます。
II.局所診断
1.上腹部の超音波検査。
2.上腹部の増強を伴う薄型CTまたは磁気共鳴画像（MRI）検査。
3.超音波内視鏡膵臓検査。
4.非侵襲的な検査で明確に病巣を特定できない場合は.選択的動脈カルシウム刺激静脈血採取法（ASVS）でインスリン値を測定することが推奨され.経皮経肝門脈カニュレーション法（PTPC）でインスリン値を測定することも可能です。
治療 定性的な診断がはっきりすれば.外科的な探査が必要な場合は.その場所をできるだけ明確にする必要があります。 術前は.血糖値や電解質バランスを正常に保つように注意する必要があります。 手術当日の朝.空腹時血糖とインスリンを測定する必要があります。 腫瘍の摘出が主な手術方法となります。 腫瘍摘出後は.腫瘍が完全に除去されたかどうかを判断し.術後の高血糖を速やかに管理するために.術中・術後ともに血糖の綿密なモニタリングが必要である。
ガストリンオーマ
I. 定性的な診断
1.定期的な投薬や手術を行っても再発する消化性潰瘍.稀少部位の消化性潰瘍.下痢を伴う消化性潰瘍については.ガストリノーマの可能性を疑う必要があります。
血清ガストリン濃度1000ng/L以上.胃酸pH2未満 3.パンクレアチンまたはカルシウムイオン励起テスト
II.局所診断
1.上腹部の薄切CTIまたはMRIのプレーンスキャン＋エンハンススキャン。
2.超音波内視鏡による膵臓スキャン
3.オクトレオチドアイソトープスキャン。
4.非侵襲的検査で明確な局在が確認できない場合.ASVSによるガストリン値の測定が推奨される。 5.十二指腸鏡検査が実施される。
治療法 播種例では外科的切除が望ましく.開腹手術が主体で.病変の数や部位によって手術法が異なる。 すべての処置は.ガストリン・トライアングルのリンパ脂肪組織のクリアランスを必要とします。 プロトンポンプ阻害剤.中・長期作用型成長阻害剤は.手術不能または手術後に再発した患者さんに適応されます。
膵臓の高血糖性腫瘍
I. 定性的な診断
1.壊死性遊走性紅斑を呈する糖尿病患者においては.膵臓グルカゴノーマの可能性を疑う必要がある。
2.血清グルカゴン濃度800ng/L以上。
3.紅斑の皮膚生検が推奨される。
現地診断
1.上腹部の薄切CTIまたはMRI検査（増強あり）。
2.超音波アイソトープ検査。
治療法 外科的切除が望ましい。 手術の方法はインスリノーマと同じです。 腫瘍が大きかったり.悪性であることが多いので.開腹手術が推奨されます。 その他の治療法としては.中・長期作用型の成長阻害剤.アゼライン酸.化学療法.腫瘍塞栓術などがあります。
膵臓血管作動性腸管ペプチド腫瘍（VIP腫瘍）
I. 定性的な診断
VIP腫瘍は.VIP腫瘍の三徴候.すなわち水様性下痢.低カリウム血症.（低）胃酸の欠如を示す患者に疑われる。
2.血清VIP濃度が200ng/Lを超える。
局所診断は膵臓の高血糖性腫瘍と同じである。
治療法 外科的切除が望ましい。 術前のカリウム補給.水・電解質・酸塩基平衡異常の是正 中・長期作用型成長阻害剤で腫瘍ホルモン分泌を抑制する。 手術方法は膵臓の高血糖性腫瘍と同じです。
非機能性膵島細胞腫瘍
診断 一般に.膵臓の腫瘍は画像診断で発見することができ.大きなものは圧迫症状が出ることもあります。 比較的経過の長い症例では.強化CTやMRIで.膵島細胞腫瘍の多くは豊富な血液を供給していることがわかり.膵臓がんとの鑑別が可能です。
治療法 腫瘍の位置.大きさ.病態に応じて.局所切除.膵頭十二指腸切除.十二指腸を温存した膵頭部切除が行われることがあります。 局所または全身状態が好ましくない場合は.より低侵襲な方法で胆道・消化管閉塞を除去することが推奨されます。 その他の治療法としては.中・長期作用型の成長阻害剤の使用や化学療法があります。 肝転移を伴う悪性膵島細胞腫瘍は.原発巣.周囲の転移リンパ節.肝臓の表面転移を可能な限り除去して治療する必要があります。 肝内病変に対しては.超音波ガイド下アルコール注入療法.ラジオ波焼灼療法.肝動脈カニュレーションによるストレプトマイシン.フルオロウラシル.アドリアマイシンなどの化学療法剤による治療が可能である。 術後の治療は.成長抑制剤とその類似品で補う。 悪性膵島細胞腫瘍の術後再発例では.切除が可能であれば再度外科的に切除する必要があります。 原発巣が限定的で肝転移が広範囲に及ぶ症例で.全身状態が良好な場合は.厳密な選択の後.原発巣の切除＋同種肝移植を検討することができる。
結論として.ほとんどの膵神経内分泌腫瘍に対して.手術が選択される治療法です。 膵臓の表面や膵体尾部にできた腫瘍は.腹腔鏡のアプローチで治療することができます。 悪性の膵神経内分泌腫瘍であっても.患者さんの生存期間を効果的に延長し.QOLを向上させるためには.積極的に手術を行う必要があります。