胆嚢結石の病因と臨床的側面
胆嚢結石は肝胆膵外科では主に成人に多く.女性では特に月経のある女性や避妊薬を服用している人に多くみられる。胆嚢結石の原因は複雑ですが.胆汁の組成や物理化学的性質の変化により胆汁中のコレステロールが過飽和状態になり.沈殿・結晶化しやすくなるためと考えられています。また.胆汁中に核となる因子が存在し.粘液糖タンパクが多量に分泌されることも結石の形成に関係していると考えられている。さらに.胆嚢の収縮力の低下や胆嚢内の胆汁の停滞（菜食が多い.絶食や朝食抜きなど）も結石形成を促進します。
主な症状
不快感は結石の大きさや位置.閉塞や炎症の有無によって異なる。胆嚢結石患者の約半数は生涯無症状で.潜行性結石と呼ばれる。大きな胆嚢結石では.上腹部や右腹部の膨満感.腹鳴.脂肪分の多い食品を嫌うなどの消化不良の症状がみられることがある。小さな結石は.満腹時.脂肪分の多い食事.夜間の横になっている時などに胆嚢管を塞ぎ.胆道疝痛や急性胆嚢炎を起こすことがあります。胆嚢の収縮に伴い.小さい結石は膀胱管から総胆管に入り.閉塞性黄疸.胆管炎.膵炎などを起こし.さらに一部の結石は胆管から十二指腸に排出されることがある。
診断方法
急性発作の既往のある胆嚢結石の診断は.臨床症状から困難ではない。急性発作の既往がない場合は.超音波検査などの補助的な検査に頼る必要があり.胆嚢内の強い光塊とその背後の音像影を示すことができ.正しい診断率は95％以上となる。
治療方法
1. 外科的治療
胆嚢結石および胆嚢炎の治療は外科的切除が主体であり.腹腔鏡下胆嚢摘出術と開腹胆嚢摘出術に分けられる。前者の方が外傷や痛みが少ないため臨床応用が進んでいるが.腹腔鏡検査で胆道変敗が見つかった場合や.出血や胆嚢炎などで周囲の構造が不明瞭な場合には.安全な胆嚢摘出術を行うために開腹胆嚢摘出術が必要である。
近年.肝臓からの結石性胆汁が胆嚢結石を形成することがいくつかの研究で明らかになったため.2007年より中国では胆嚢を温存しながら胆嚢結石を外科的に除去する低侵襲胆嚢摘出術が行われるようになった。胆嚢を臓器として保存することは患者さんに受け入れられやすいのですが.保存した胆嚢の機能状態や結石の再発については.さらに臨床的な経過観察の研究が必要であり.広く受け入れられているわけではありません。しかし.保存した胆嚢の機能状態や結石の再発については.さらに臨床的な経過観察の研究が必要であり.外科医には広く受け入れられているわけではありません。
胆嚢摘出術は通常以下のような症例に推奨される。
1. 胆嚢充満結石
2. QOLに影響を与えるような症状を繰り返す症候性胆嚢結石。
3.胆嚢の萎縮を伴う胆嚢結石
4.膵炎発作の既往のある胆嚢結石。
5. 胆嚢腫大を伴う胆嚢頸部結石。
6. 胆嚢壁の著しい肥厚を伴う胆嚢結石。
7. 胆嚢炎の既往のない2.5cm以上の胆嚢結石
8.胆嚢癌が疑われる胆嚢結石。
手術をするかしないかの判断は.患者さんの具体的な状況によって異なります。高齢の患者さんで他に重篤な心肺疾患があり.手術のリスクが高い場合は.まだ命に別状はない胆嚢結石や胆嚢炎の除去に大きなリスクを取らないよう.手術治療のリスクベネフィット比を慎重に分析する必要がある。
2. 結石破砕治療
胆嚢結石形成の主なメカニズムは.胆汁の物理化学的組成の変化.胆汁酸プールの狭小化.コレステロール濃度の上昇である。グースデオキシコール酸（CDCA）とウルソデオキシコール酸は.胆汁コレステロールの分泌を抑えて胆汁を脱飽和化し.不飽和胆汁にはコレステロールを溶解する作用があるので.胆石表面のコレステロール分子を連続的に溶解し.胆石を徐々に小さくして完全に溶解させることが可能です。しかし.この薬にはグルタミン酸トランスアミナーゼの上昇など.肝臓に一定の毒性反応があり.さらには大腸を刺激して下痢を起こすこともある。現在では.鵞口瘡デオキシコール酸とその誘導体であるウルソデオキシコール酸が主な溶解薬となっている。適応症：①直径2cm以下の胆嚢結石 ②X線で透過するカルシウムの少ない胆嚢結石 ③胆嚢管開存性.すなわち経口胆嚢造影で機能的胆嚢が確認できる ④肝機能正常 ⑤慢性下痢歴が明らかでないこと。治療量は1日15mg/gで6～24ヶ月間投与する。結石の溶解効率は一般に 30～70％である。治療期間中は半年に一度.超音波検査または経口胆嚢造影検査を行い.結石の溶解状態を把握する。結石破砕術は高価で.一定の毒性副作用があり.生涯投薬が必要な場合も多いため（中止後3ヶ月で胆汁中のコレステロールが再び過飽和状態になり.結石の再発しやすく.3年間の再発率は最大25％）.臨床応用は大多数の外科医に受け入れられていないのが現状である。また.メトロニダゾールにはある程度の結石溶解作用があり.フェノバルビタールとグースデオキシコール酸の併用で結石溶解作用が増強されることも報告されている。早くも1985年には.胆嚢カニューレの経皮的肝穿刺により.グリセロールモノリピッドオクタノエートやメチルtert-ブチルエーテルを注入し.直接細胞内結石破砕を行うことが報告されている。
3. 体外衝撃波結石破砕術
1984年.Lauerbwchは胆石症の治療に体外衝撃波を用いた（extracorporeal shock wave-lithotripsy: EVW）。
wave-lithotripsy.略してESWL）。通常.衝撃周波数1.25～2.5回/秒.治療出力100％の振動波治療で.約1時間後に胆嚢内の結石を破砕することができる。超音波は結石破砕の位置確認とモニタリングに適用できる。
砕石後の消失率を高めるために.衝撃波の前後にウルソデオキシコール酸（UDCA）8mg/kg/dを服用し.砕石と砕石の相乗効果を得ることが多い。UDCAは結石消失後も治療効果を定着させるため.通常6ヶ月以上継続する。ESWLは胆管壁や周辺臓器にダメージを与える可能性があるため.臨床応用は淘汰される傾向にある。
胆嚢結石の患者さんの食事療法
1.アルコールと酒類を飲まない。
2.食事は規則正しく.朝食は美味しく食べること。
3.低コレステロールの食事。コレステロールの過剰摂取は肝臓と胆嚢の代謝と洗浄の負担を増加させ.過剰なコレステロールが胆嚢壁に結晶化.蓄積.沈殿し.結石を形成させることがある。従って.コレステロールの摂取量を減らし.卵（特に卵黄）.脂肪分の多い肉.魚介類.うろこのない魚.動物の内臓など.高コレステロールの食品を食べないようにする必要があります。
4.新鮮な野菜や果物.低脂肪.低コレステロールの食品を食べることをお勧めします：キノコ.キクラゲ.セロリ.もやし.昆布.レンコン.魚.ウサギ.鶏.新豆.などなど。
5.乾燥豆とその製品をより多く食べることをお勧めします。
6.動物性の油ではなく.植物性の油を使うことが望ましい。
7.唐辛子.生ニンニクなどの刺激物や辛いものをあまり食べない。
8.煮る.蒸す.煮る.炒める.混ぜる.湯通し.煮るなどの調理法を使い.炒める.揚げる.焼く.燻すなどの調理法は使わないほうがいい。
9.通常水を飲む.お茶を飲むときに水のグラスにサンザシ.シーバックソーン.イチョウ.ジベレリン酸草を少しつまむ。サンザシ10グラム.ハング菊10グラム.カシアの種15グラム.お茶や緑茶を飲むためのスープの煎じ薬。
胆嚢結石の潜在的な危険性
1. 急性胆嚢炎の発作を繰り返し.生活の質に影響を与える。
2. 胆嚢結石が胆嚢管を経由して総胆管に移行し.胆管閉塞を起こし.胆管炎や膵炎を引き起こす。
3.
3. 慢性胆嚢炎の発作を繰り返すと.胆嚢癌になる可能性がある。胆嚢結石に合併する胆嚢癌の確率は約0.5～1％であり.病歴が長く.結石の直径が2.5cm以上のものは発癌率が高いとされている。そのため.直径2cm以上の胆嚢結石の患者さんには.通常.胆嚢を摘出することが推奨されます。
胆嚢結石と混同しやすい病気
1. 慢性胃炎 上腹部の痞えや痛み.腹鳴.食欲不振.消化不良の既往などが主な症状です。胃カメラで診断を明確にすることができます。
2. 消化性潰瘍
潰瘍の既往がある場合.心窩部痛は食事の規則性と関係があり.胆嚢結石や慢性胆嚢炎では食後の痛み.特に高脂肪食の痛みが増す傾向にあります。潰瘍は春から秋にかけて急性に発症することが多く.胆石性慢性胆嚢炎は夜間に発症する傾向があります。バリウム食の検査や胃カメラでさらに診断することができる。
3. 神経症状
長い間.発作を繰り返してきたが.脂っこいものの摂取とは関係がなく.気分の落ち込みを伴うことがほとんどである。食後に突然起こる神経性嘔吐を伴うことが多く.通常は吐き気を伴わず.嘔吐量は少なく.力むこともなく.嘔吐後も食欲や食事量に影響を与えずに食事をすることができます。全身の神経症状を伴うことが多く.暗示療法が有効である。
4. 胃下垂脱出（いっかすいぜんだつ
肝臓や腎臓など他の臓器の脱腸を併発することがあります。食後に心窩部不快感が増悪し.横臥位で症状が軽減します。
5. 腎脱（じんだつ
悪心.嘔吐などの症状があり.ほとんどが右側ですが.立位や歩行時に右上腹部や腰部の痛みが増悪し.疝痛が出現して下腹部に放散することがあります。身体検査は.伏臥位.座位.立位でそれぞれ行い.体位変換により変位する右上腹部腫脹の所見が鑑別上有意義であり.伏臥位.立位での腎X線や静脈性尿路造影が診断上有用である。
6. 急性・慢性肝炎では.消化不良や右上腹部不快感.脾腫.腹壁静脈瘤.クモ状母斑.肝性掌蹠などが現れる。
7. 慢性膵炎
上腹部痛は左肩後方に放散し.X線単純撮影で膵石灰化影や膵石を認めることがあり.磁気共鳴胆管膵管撮影（MRCP）.逆行性胆管膵管撮影（ERCP）は慢性膵炎診断の貴重な検査法である。
8. 胆嚢癌は胆嚢結石と合併することが多い。黄疸が現れた場合.腫瘍の肝組織への浸潤やリンパ節が胆管を圧迫していることがほとんどで.超音波検査やCT検査が診断の助けになる。
9. 肝炎の病歴やフェト蛋白の上昇があれば.肝細胞癌の診断に役立ち.超音波やCTで肝臓の病変を確認すれば.さらに診断が明確になります。肝癌で右上腹部痛が現れる場合は.ほとんどが中・晩期です。