現在.胆嚢機能に対する意識の高まりから.低侵襲な胆道手術が盛んになってきています。胆道手術をより標準的に行うために.低侵襲内視鏡下胆道手術のガイドラインが策定されています。
胆嚢結石
手術の適応と禁忌
I. 適応症
1. 超音波検査やその他の画像検査で胆嚢結石と診断されたもの。
2. Te99 ECTまたは経口胆嚢造影により胆嚢機能が正常であることが確認された場合。
3.胆嚢は描出できないが.術中に結石を除去でき.胆嚢管の開存が確認される場合。
禁忌事項
1.胆嚢が萎縮し.胆嚢腔が消失している場合。
2.術中に内視鏡で胆嚢管内の結石が発見できず.摘出できない場合。
3.術中画像診断で胆嚢管の閉塞が確認され.解除できない場合。
4.胆嚢内にびまん性の間質性結石が存在するもの。
5.癌を伴う胆嚢結石。
手術設備・器具
I. 従来の設備
胆道鏡.画像表示装置.画像保存装置.各種結石破砕用バスケット.高周波発生装置.電気凝固用ガイドワイヤー.結石吸着装置など。
II. 特殊機器
腹腔鏡装置.術中B-超音波装置.CアームX線装置.結石破砕装置など。
手術の様式と方法
I. 内視鏡的低侵襲胆道結石除去術
内視鏡的低侵襲性胆道結石除去術には.以下のようなものがある。1. 小切開低侵襲胆道砕石術：低侵襲胆道砕石術の最も基本的な術式で.様々な条件の胆嚢結石に適しており.視界が良好で副作用も少ないです。2. 腹腔鏡下胆道結石破砕術：胆嚢が大きく.胆嚢壁が緩く.大網との癒着が明らかでなく.可動性の良い胆嚢に適する。3.完全腹腔鏡下低侵襲胆道結石摘出術：腹腔鏡下で結石摘出と胆嚢縫合を行うが.技術的要求が高く.手術時間が長く.胆嚢結石の少ない患者にのみ適応される。
内視鏡的低侵襲胆道結石摘出術の手術方法
1.小切開低侵襲胆石摘出術。
1) 定期的に皮膚の消毒をする。2) 超音波で位置決めし.胆嚢底部の体表の突起の位置で.3～100pxの切開を行い.一層ずつ腹腔内に入れる。 3) 胆嚢底部を持ち上げ.穿刺で確認後.底部の胆嚢を切開する。 4) 胆道鏡を入れ.結石除去ネットで胆嚢内の石を全て除去する。5）胆嚢管を注意深く探り.管内の結石を除去し.管開口部の胆汁の流入を観察する；（6）胆嚢壁を注意深く観察し.間質性結石があれば除去する；（7）胆嚢切開部を吸収性縫合で閉じ.筋層を埋め込む；（8）腹部を一層ずつ閉じ.皮膚を引っ張る粘着帯で接着させる。
2.腹腔鏡補助下低侵襲胆道結石破砕術。
1）ルーチンに皮膚の消毒と気腹膜を作る.2）肋骨周囲の穿刺路から腹腔鏡で観察する.3）胆嚢の基部に近い腹壁にトロカール穿刺し.把持鉗子で胆嚢の基部を腹壁に持ち上げる.4）残りの手術は小切開低侵襲胆石摘出と同じである。
3.全腹腔鏡下低侵襲胆嚢摘出術。
6）トロカールを抜去し.切開部を縫合する。
手術の基本原則
内視鏡的低侵襲胆嚢摘出術の基本原則は.結石の除去.完全な止血.胆嚢壁病変の効果的な管理である。
手術前の準備
1.血液.尿.便の検査.胸部X線検査.心電図検査。
2.肝機能検査.腎機能検査.凝固機能検査.黄疸の定期検査。
3.肝臓.胆汁.膵臓のB超音波検査。
4.ECT.OCGで胆嚢の機能を評価する。
5.必要に応じてCT.MRCP.ERCP検査。
6.手術前に胆管に結石があるかどうかを確認し.胆管に結石がある場合.胆管の結石を先に治療する。
7.手術の前に6時間以上断水してください。
手術中の特殊な症例への対応
内視鏡的低侵襲胆道手術でよくある症例は.胆嚢頸部腹部の結石嵌頓.胆嚢内の細かい石（2mm以下）.胆嚢壁の間の結石.胆嚢壁の出血.胆嚢管閉塞などです。
治療方法
1.胆嚢腹部結石：結石破砕装置で結石を破砕し.除去する。
2.間質性胆嚢結石：胆管鏡下生検鉗子を用いて.結石の表面の粘膜を裂く。その後.結石をクランプで摘出するか.吸引器を使用して摘出する。
3.胆嚢内の小結石：特殊な結石吸引装置を使って.小結石を除去することができます。
4. 4.胆嚢壁からの出血：直視下で凝固電極を使用して止血するか.ノルエピネフリン生理食塩水で洗浄する。5. 5. 胆嚢管閉塞：手術中に胆嚢管に胆汁の流れがない.あるいは流れが悪い場合.術中に超音波検査.必要に応じて胆管造影を行い.胆嚢管に石がないことを確認してから胆嚢を縫縮する。
術後の経過観察および治療
1. 1.患者のバイタルサインを注意深く観察する。
2.感染予防のために抗生物質を投与します。
3.術後二日目から軽い流動食を食べ.徐々に普通食に移行します。
4.術後二週間後.再発防止のため.タウロウルソデオキシコール酸またはウルソデオキシコール酸を適宜使用する。
5.手術後.1年に1回超音波検査を行い.結石の再発を知る必要があります。
手術に伴う一般的な合併症
低侵襲性胆道結石破砕術は安全であり.合併症はほとんど起こりません。主な合併症は以下の通りである。1.穿刺による血管や臓器障害など腹腔鏡手術特有の合併症.2.切開部感染.3.急性胆嚢炎.4.胆道瘻.5.結石残留。