1.心筋へのストレスダメージ
PCIは低侵襲であるが.身体は本能的に手術に対してストレス反応を示す。
過度のストレスや長時間のストレスは.身体の適応能力の破壊や適応能力の枯渇を招くことがある。
冠動脈疾患に対するPCIを受ける患者さんへのストレスの影響を予防するためには.第一に.ストレスの影響を認識すること.第二に.患者さんや医師とよくコミュニケーションをとり.緊張や不安を和らげることが重要である。
手術前日の夕方には鎮静剤が必要である。
丁寧なコミュニケーションと必要な薬物療法により.患者さんは心理的にも循環器的にも
“二重の適応
“を得ることができる。 PCIでは.カテーテルの先端が冠動脈開口部や冠動脈の始点に留まり.心臓の拍動に反応して動くが.時には手技を強くサポートするためにカテーテルを深く挿入することが必要となる。
これらは.冠動脈内皮にダメージを与え.内皮の裂け目や.巻き込みの形成につながり.予期せぬ結果をもたらすことがあります。
また.カテーテルの外径は血圧検出に影響を与える。7F.8Fのカテーテルは外径が大きく.冠動脈口に埋没しやすく.一方では逆流に影響を与え造影剤の排出を遅らせ.他方では血行動態の検出を遅くしてしまう可能性がある。
したがって.造影画像を注意深く読み.適切かつ正確なガイディングカテーテルを選択することが.PCIを成功させる鍵となる。
術中の心臓モニタリングと血行動態の変化は決して忘れてはならない。
優しく.残酷な手技の使用は避ける。
2.造影剤の使用量を厳密に管理する。 3.ガイドワイヤーが内皮や血管に与える影響
ガイドワイヤーの種類によって.調整方法.柔軟性.押し出す力.支持力などが異なる。
ガイドワイヤーを操作する際.不適切な選択や操作により.血管攣縮や内膜裂傷が起こり.特にCTO病変の場合は巻き込みや血管穿孔を起こすことがある。また.分岐部病変の場合はオフステントのガイドワイヤーが血管近位部を裂いてしまうことがある。
これらの合併症を回避するためには.術者は選択したガイドワイヤーの総合的な性能を十分に理解し.病変に応じて使い慣れたガイドワイヤーを選択する必要がある。 バルーン拡張の心筋への影響
バルーンはPCIにおいて重要な役割を果たしますが.心筋に何らかのダメージを与える可能性もあります。
バルーン拡張による心筋損傷を回避あるいは最小化するために.（1）緊急PCIを行う場合.事前に拡張したバルーンは大きすぎず.血管を開いて遠位病変を把握する目的には十分であることが必要である。
血栓負荷が過剰な病変では.まず吸引し.バルーン拡張を繰り返さない方がよい。
また.「スローフロー」「ノーリカントリーフロー」の可能性を減らすために.バルーンを何度も往復させることはさらに禁忌である。
(2)選択的手術を受ける患者の場合.直管部の軟部病変ではバルーンはあまり大きくせず.長い捻転病変や複合石灰化では比較的大きく長いバルーンを用い.分岐病変や開放病変ではcuttinge
balloomで拡張し.長い病変では「後拡張」.限局病変や段階病変では前拡張またはステント拡張が主体であるとする。
心機能が正常な場合は，数回の短時間の拡張で
“pre-adapt
“し，心機能が低下した場合は，拡張時間は短いほどよい。
(3）複雑な病変.分岐部病変.ステント留置を必要としない血管では.”pre-dilate
“しない方がよい。主枝のステント留置により側枝の開通に大きな影響を与える場合は.対向吻合で拡張すれば解決する。側枝の狭窄が強く.主枝はほぼ正常であれば.カッティングバルーンで側枝を拡張すればよく.閉鎖が遅い場合はガイドワイヤーで開通した後に.”pre-dilate
“してよい。
血管遠位端の真の内腔を確認してから.小さなバルーン.徐々に大きなバルーンを用いて拡張することが可能である。 5.ステントリリースが心筋に与える影響
ステントのリリースはPCI全体のグランドフィナーレであり.ステントの選択からステントの配置.リリースまで.その各ステップは興奮と危険に満ちている。
ステントが小さすぎるとステントの適合が悪くなり.短すぎると両端の
“雪かき
“になり.長すぎると高い再狭窄率になることがある。
血栓や破片が外れたり.これらの操作が何度も行われた結果.「流れが悪くなる」「リフローしない」.また側壁の細い毛細血管が閉塞してしまうこともあるのです。
これを防ぐにはどうしたらよいのでしょうか。
第一に.画像をよく読み.病変の特徴をよく分析し.きめ細かく管理すること。
第二に.インターベンション治療における豊富な経験.熟練した手術手技と優しいハンドリング。
もう一度.適応症の厳格な習得.ガイドラインの追求.時と人に応じたバリエーション。
最後に.十分な術前準備と患者の病態の十分な理解。 6.まとめ
PCIは患者さんにとって幸せなことであるが.同時に様々なリスクも伴う。
リスクはどこにでも存在することを十分に認識することによってのみ.そのリスクを回避することができる。