下肢の深部静脈血栓症は.一般的な疾患である。 その後.下肢浮腫.二次性静脈瘤.皮膚炎.色素沈着.陥没性潰瘍などを発症し.働く人々の健康に深刻なダメージを与えます。 米国では毎年約50万人がこの病気にかかり.中国ではまだ統計がありませんが.決して珍しい病気ではありません。
1.産後.骨盤手術後.外傷.進行がん.昏睡.長期寝たきりの患者さんに多く見られます。
2.発症は急性で.患肢が腫れて硬く痛み.活動後に悪化し.しばしば発熱と脈拍の速さを伴う。
3.血栓は触ると痛く.血管に沿って索が見られる。 4.血栓遠位肢または肢全体が腫れ.皮膚が青紫色で皮膚温が低下し.足背・後脛骨動脈の拍動が弱いか消失し.静脈壊疽が見られる。 血栓が下大静脈に及ぶと.両下肢.臀部.下腹部.外性器に水腫が認められます。 血栓がふくらはぎの筋叢に生じた場合.Homansの徴候とNeuhofの徴候が陽性となる。
4.後期血栓吸収と機械化は.しばしば静脈不全.表在性静脈瘤の誕生.色素沈着.潰瘍.腫脹を残し.ポスト深部静脈血栓症症候群と呼ばれる。 に分かれています。
ペリフェラルタイプ。 主に造血系。
中央のタイプ。 血液逆流症が主体。
(iii) 混合型。 血液の逆流と還流阻害の両方がある。
5.血栓が外れると肺塞栓症になる可能性がある。
6.ラジオフィブリノーゲン検査.ドップラー超音波検査.静脈血流計が診断に有用です。 静脈造影で診断を確定することができます。済寧市立第一人民病院血管外科 楊斌氏
治療対策
I: 非外科的治療
1.患肢の安静と挙上
急性深部静脈血栓症の患者さんは.血栓が静脈の内膜にしっかり付着し.局所の痛みを軽減し.炎症反応が収まるのを促すために.1～2週間はベッドで安静にしている必要があります。 この間は.血栓が外れて肺塞栓症になるのを防ぐため.労作を避けてください。 患肢は心臓より高く.ベッドから約20～30cmの高さに上げ.膝関節を少し曲げた状態で置く。 仰向けが適切であれば.弾性包帯や弾性ストッキングを使用する必要はありません。 起き上がって動き回るようになったら.弾性ストッキングや弾性包帯を着用して表在静脈を適度に圧迫し.静脈還流を促進するとともに.最小限の静脈圧を維持して下肢の浮腫の発生を食い止める必要があります。 弾性ストッキングの使用期間：①ふくらはぎの深部静脈または表在静脈の血栓性静脈炎に対しては.一般的には必要ないが.足首やふくらはぎ下部に浮腫が出現した場合は数週間使用できる.②N・大腿静脈の血栓症に対しては.一般的には6週間以内.③腸大腿静脈の血栓症に対しては.まず3ヶ月使用しその後断続的に外し.一般的には6ヶ月以内だが浮腫が出現したら継続して装着する必要性がある。 初期には.長時間の立位や座位は禁忌とされています。 腸骨大腿静脈血栓症の患者さんには.下肢の側副静脈の形成を促し下肢浮腫を軽減するために.3ヶ月間は立位・座位を制限し患肢を挙上する必要があります。
2.抗凝固療法
これは.深部静脈血栓症に対する現代の主な治療法です。 抗凝固剤を正しく使用することで.F型塞栓症の合併率や深部静脈血栓症の後遺症を軽減することができます。 その効果は.定着した血栓の成長や他の場所での新たな血栓の形成を防ぎ.血栓のある静脈のより迅速な再チュービングを促進することである。
適応症：①静脈血栓症後1ヶ月以内.②静脈血栓症後に肺塞栓症の可能性がある場合.③血栓除去術後。
禁忌：①出血性疾患.②人工妊娠中絶後.③亜急性心内膜炎.④潰瘍性疾患。
一般的に使用される抗凝固剤はヘパリンとクマリン誘導体です。
ヘパリンは即効性のある抗凝固薬で.静脈注射後10分で血液凝固を効果的にコントロールすることができます。 作用時間は短く.体内で速やかに破壊され.大部分は酵素により.ごく一部は腎臓からの排泄により消失します。 血液凝固時間は.静脈注射後3～6時間で正常に戻ることができます。 ヘパリン水溶液には12500μと5000μの2種類があり.100μは1mgに相当します。 一般的な投与量は1~1.5mg/dkg/4~6hとして計算します。 投与経路は.皮下脂肪層.筋肉内.静脈内注射がある： ①皮下脂肪層注射：一般に濃厚ヘパリン溶液（100mg/ml）を腹壁の深部脂肪層に注射し.1回の投与量は体重1kgあたり1～1.5mgで計算される。 8～12時間ごとに1回注射 ②筋肉内注射：ヘパリンとして1回50mg.6時間ごとに1回注射 ③静脈内注射：持続点滴法.間欠点滴法.1回50mg.4～6時間ごとに1回注射可能
ヘパリンを投与する場合は.凝固時間を測定し.ヘパリン投与量を調整する必要があります。 通常.インターバル注射の1時間前に試験管法で測定し.次の注射量を調整する。 凝固時間（試験管法）の正常値は4～12分である。 ヘパリン治療中は.15～20分の凝固時間を維持する必要があります。 凝固時間が20～25分の場合はヘパリン投与量を半減.25分を超える場合は注射を1回中止し.4～6時間後に再度測定しヘパリン投与量を決定します。 ヘパリンの投与は通常4〜5日間で.その後クマリン系などの経口抗凝固剤を塗布します。
ヘパリンは一般的にアレルギー反応がほとんどありません。 過剰投与により.血尿.傷口からの出血.内出血などの出血を起こすことがあります。 この場合.ヘパリン1mgに対して硫酸フィセチン1～1.5mgを投与すると完全に拮抗し.出血が止まるまで4時間おきに注射することが可能です。 必要に応じて新鮮な血液を輸血することがあります。
クマリン誘導体は.トロンビノーゲン阻害剤である。 導入期間が長く.一般的に投与後24時間から48時間程度で作用が発現します。 また.効果が切れるまでに時間がかかり.累積効果もあるため.薬を止めてから完全に効果がなくなるまで4～10日かかることが多い。 クマリン誘導体が経口投与される。 プロトロンビン値は20～30％（濃度％）を維持すること。
中国では現在.クマリン誘導体であるジクマリン.ストントローム.ワルファリンナトリウムが一般的に使用されています。 ワルファリンナトリウムが一般的に多く使用されており.プロトロンビン時間に応じて調整し.1日目は5mgを1日3回.2日目は5mgを1日2回.3日目からは2.5mgまたは5mgを1日1回使用します。
クマリン誘導体による出血の場合は.ビタミンK110-20mgの点滴で治療し.出血がひどい場合は.ビタミンK1を1回50mg.1日1～2回大量投与し.新鮮な輸血が必要である。
抗凝固療法は.肝機能障害や腎機能障害.出血傾向のある場合には禁忌とされています。 1975年.Hirshは.ふくらはぎの深部静脈血栓症で4〜6週間.腸大腿静脈血栓症で3〜6ヶ月.軽度の肺塞栓症で4〜6週間.重度の肺塞栓症で6ヶ月かかると指摘した。
3.血栓溶解療法
急性深部静脈血栓症や肺塞栓症は.発症後1週間以内であればストレプトキナーゼやウロキナーゼなどの線溶薬で治療できる。 1984年 Zimmermannは血栓症発症後2週間以内の血栓溶解剤の使用を提唱している。
ストレプトキナーゼはStreptococcus haemolyticusの培養液から.ウロキナーゼは人の尿から生産されるが.いずれも血液中のフィブリノゲンを活性化し.フィブリナーゼに変える有効な活性化剤である。 フィブリンを低分子ペプチドに加水分解し.血栓を溶かす酵素です。
ウロキナーゼの使用方法：①初回投与：通常50,000μ/回.5％ブドウ糖水又は低分子ブドウ糖250～500mlに溶解し.1日2回点滴静注 ②維持投与：フィブリノゲンの正常値は200～400ml/dl.200mg/dl未満の場合は.1回注射停止とする。 また.オイグロブリンの溶解時間を決定し.正常値は120分以上であり.70分未満であれば.また回を中断する必要があります。 時間の使用は 7-10 日までである場合もあります; ③の副作用: ウロキナーゼは pyrogenic でない.副作用は streptokinase よりずっと軽いです.傷の出血のような出血がある場合もありますが.まれに.熱.悪心.嘔吐.頭痛.lethargy.胸の堅さおよび発疹は起こりません。 出血がひどい場合は.10％6-アミノ酸を10～20ml静脈内投与し.必要に応じてフィブリノゲンを点滴することができる。
近年.血栓のある部位に限定した新しい血栓溶解薬が開発され.血栓溶解薬の歴史に新たな1ページが加わっています。 1989年，Krupskiは，血管閉塞に対するTPAの臨床応用について，8例中7例で血栓の完全溶解を，8例中1例で血栓の溶解を認めたと報告した． 血栓は7例で完全に溶解し.1例で部分的に溶解し.合併症はなかった。 国内での実験研究は終了していますが.臨床での使用には至っていません。 ウロキナーゼ・プリカーサー（Pro-UK）は.国内外で実験段階にあるウロキナーゼの実写版です。
4.その他の薬剤
中分子量（平均分子量7～8万）または低分子量（平均分子量2～4万）デキストランの点滴静注は.急性深部静脈血栓症の治療補助薬として.現在広く使用されている薬物です。 低分子デキストランは.赤血球の凝固を除去し.さらなる血栓症を予防し.微小循環を改善することができます。 治療期間は10～14日間です。 ヘパリンやウロキナーゼと併用することも可能です。 副作用：時にアレルギー反応.胸部圧迫感.呼吸困難.背部痛.出血.悪寒。
II：外科的治療
下肢の深部静脈血栓症は.通常.塞栓を除去するための外科的な治療は行いません。 しかし.動脈血供給障害を伴う広範囲の腸骨大腿静脈血栓症で.四肢が壊疽（かいそ）傾向にある場合は.血栓の外科的除去が必要になることが多いです。 腸骨大腿静脈血栓症の手術時期は.通常.発症から72時間以内.48時間以内が最良とされています。 処置が早ければ早いほど.血栓の静脈壁への付着が少なく.炎症反応や静脈内壁の破壊.二次的血栓症も少なく.より完全な処置が可能で.術後成績も良くなります。
腸骨大腿静脈解離の場合.血栓が外れたときに肺塞栓症を起こさないように.下大静脈または総腸骨静脈を一時的に遮断する必要があります。 腹部へのアクセスにより下大静脈を露出させてクランプする場合.より侵襲的で時間がかかる。 現在では.局所麻酔下で健常側の鼠径部を小切開して大腿静脈を露出させ.バルーン付きの大静脈遮断カテーテルを挿入して.塞栓術の際に一時的に下大静脈を遮断する方法が採られています。 その後.病変側の鼠径部を切開して大腿静脈を露出させ.総腸骨静脈に近接してFogartyカテーテル（バルーン付きカテーテル）を挿入し.バルーンを膨らませて血栓をゆっくり引き抜きます。
大静脈の萎縮が地上管のバルーンを塞ぎ.静脈血の還流を回復させる。 プラスチックバンドで大腿静脈近位部を一時的に制御し.その後FogartyカテーテルをN静脈に遠位まで挿入し.バルーンを膨らませて遠位の血栓をゆっくり引き抜きます。 これに加えて.体表を求心方向に繰り返し手で圧迫することで.ふくらはぎ静脈や分枝内の血栓を絞り出すことができます。 これは.二次的な血栓症が発生する可能性があるため.不可欠なステップです。 両側の静脈壁の切開は.7-0または5-0ナイロン糸を使用し.内膜をきれいに整列させ.外膜を反転させずに.細かい断続または連続縫合で閉鎖する。 術後の抗凝固療法が必要です。
Andriopulosは164件の腸骨静脈血栓除去術を報告したが.そのうち87件は発症から4日以内.41件は発症から8日以内.残りはかなり遅れて実施された。 肺塞栓症は6例.死亡は2例であった。 165例のうち134例を縦断的に追跡調査したところ.発症後1〜4日以内に手術した患者で最良の結果が得られた。134例のうち50％は治癒し.295例は中程度の腫脹を伴うこともあったが.重度の血栓後症候群は4例のみであった。 1980年.Nüllenは急性腸骨大腿静脈血栓症46例を報告し.そのうち凝固性肺塞栓症の13例には迅速な血栓除去術が行われた。 13名全員.術後の血栓症や肺塞栓症はなく.静脈弁機能も保たれており.深部静脈血栓症後症候群の症状もなかった。 全例で静脈弁機能は保たれており.深部静脈血栓症後症候群の症状はなかった。