I. 概要
生体の心臓や血管の内腔で.血液が凝固したり.血液中の有機成分の一部が互いに付着して固まりを形成する過程を血栓症といい.この過程で形成された固まりのことを血栓という。 今回は.静脈血栓症に焦点を当てます。
II.血栓症の原因
1.静脈血流の停滞 手術の際.脊椎麻酔や全身麻酔により末梢静脈が拡張して静脈の流れが悪くなり.下肢筋が完全に麻痺して収縮機能が失われ.さらに術後の切開痛などによるベッドレストにより下肢筋が弛緩状態になり.血流が停滞して下肢の深部静脈血栓症形成の引き金となります。
2.静脈壁の損傷 様々な要因で静脈血管壁が損傷し.静脈血栓症を引き起こす.あるいは合併する。一般的には.静脈局所挫傷.裂傷.骨折片外傷の機械的損傷である。
3.血液の高凝固性は.静脈血栓症を引き起こす基本的な要因の一つである。 様々な大手術では.凝固亢進状態や血小板の付着が亢進する。脾臓摘出術後は血小板の急激な増加により血液凝固が亢進することがあるし.火傷や重度の脱水による血液濃縮でも血液凝固を亢進させることがある。 肺がんや膵臓がんなどの進行がんは.がん細胞が組織を破壊する際に多くの物質を同時に放出するため.血液の凝固が進むことが多い。 また.止血剤の大量投与は.血液の凝固を亢進させる原因となります。
静脈血栓症の主な原因は.静脈血流の停滞と高凝固性血液の2つである。 1つの要因が単独で病気を引き起こすことはまだありませんが.多くの場合.2つまたは3つの要因が組み合わさって深部静脈血栓症を引き起こします。 例えば.産後のDVTの高い発生率は.様々な要因が重なった結果です。
III.血栓症の退縮について
1.静脈血栓症の急性期において.下肢の静脈血還流が阻害されると.血栓の遠位側にある高圧の静脈血が.通常は重要な役割を果たしていない交通枝をすべて使って還流を増やし.有効な側枝循環が確立されないと.局所打撲.浮腫.疼痛.出血.そして壊死を引き起こすことになります。
2.血栓の広がりが静脈血流の方向に沿って近位に伸びていくことがある。 血栓が静脈幹を完全に閉塞すると.逆行性に伸展することがあります。
3.塞栓症.血栓が血管壁にしっかり付着する前に.血栓の全部または一部が外れて塞栓を形成し.それが血流に乗って流れて塞栓症を引き起こすことがある。 下肢の深部静脈血栓症は肺塞栓症を引き起こし.胸の圧迫感や息苦しさなどの症状があり.主肺動脈に血栓が閉塞すると短時間で患者の生命を脅かすことになります。
4.血栓を機械化し.再管状化.再内皮化することで.静脈内腔はある程度の開存性を回復することができる。 しかし.内腔を好む線維組織の収縮と静脈弁自体の破壊の影響により.二次的に深部静脈弁閉鎖不全を引き起こし.血栓後静脈症候群を発症するのです。
IV. 臨床症状
1.症状：最も多い主な臨床症状は.四肢の片側が突然腫れ.局所的に痛みが生じ.歩行時に増強することです。 軽症の場合.局所の重苦しさを感じる程度で.立っていると症状が悪化する。
2.徴候：身体検査では.以下の特徴がある：患肢の腫脹。 下肢のむくみがひどくなると.組織の緊張が高まり.圧迫されるような痛みを感じることが多くなります。 静脈血栓のある部位に圧迫痛があることが多い。
V. 付帯検査
1.超音波検査：二次元超音波画像により.静脈内の血流速度の測定とともに.大静脈内の血栓を直接確認することができます。 近位の深部静脈血栓症に対する本検査の診断感度は最大95％.遠位では50～70％にとどまる。腹部外腸骨静脈および総腸骨静脈血栓症では.腹部臓器の干渉により診断精度が低下する。
2.血漿中Dダイマー測定：Dダイマーは線溶過程の特異的マーカーであり.二次的な線溶機能亢進で増加または陽性となる。 心筋梗塞.脳梗塞.肺塞栓症.静脈血栓症.手術.腫瘍.びまん性血管内凝固症候群.感染症.組織壊死など様々な要因があり.いずれもDダイマーの上昇を招くため.結果の検証が必要である。
3.インピーダンス・ボリューム・トレーシングと静脈流トレーシング：近位の深部静脈血栓症に対するこの検査の陽性率は90％に達するが.遠位のものでは診断の感度が著しく低下する。
4.放射性核種検査：ヨウ素125フィブリノゲンスキャンが本疾患の診断に用いられることがある。 超音波検査とは異なり.腓腹筋内部の深部静脈血栓症の検出率は90％ですが.近位部の深部静脈血栓症に対する特異性は低くなっています。 この検査の主な欠点は.放射性核種を注入してから結果が表示されるまでに48～72時間のタイムラグがあることです。
5.上方静脈造影：患者を仰臥位にし.足の表在静脈から40～50mlの造影剤を短時間で注入する。 近位端に圧迫帯を使用することで造影剤が直接深部静脈系に入り.静脈充填欠損があれば定性的かつ局所的に診断することができる。 この検査は.ふくらはぎから下腹部までの外腸骨静脈/総腸骨静脈の全長を観察することができ.この疾患の診断の「ゴールドスタンダード」であり.インターベンション血栓溶解療法の次のステップを決定する基礎となるものである。 また.静脈弁の状態を観察することも有効である。
クリニカルステージング
1.急性期：発症から14日以内。
2.亜急性期：発症後15日から28日の間。
3.慢性期：発症から28日以降。
4. 急性期以降：静脈不全の症状（ポスト血栓症症候群）。
5.慢性期または急性期後の急性発作：慢性期または急性期後の病気が再び急性発作を起こすこと。
VII. 診断
1.産後.骨盤手術後.外傷.進行がん.昏睡状態.長期寝たきりの患者さんに多く見られます。
2.発症は急性で.患肢の腫れやこわばり.痛みなどがあり.活動すると悪化し.しばしば発熱や脈拍の速さを伴うことがあります。
血栓は触ると痛く.血管に沿って索が見られる。 血栓の遠位または四肢全体が腫れ.皮膚が青紫色になる.あるいは静脈壊疽が見られる。 血栓が下大静脈に及ぶと.両下肢.臀部.下腹部.外性器に浮腫が認められます。
4.その後.血栓が吸収され.機械化され.しばしば静脈不全.表在性静脈瘤の誕生.色素沈着.潰瘍.腫脹などを残し.これを深部静脈血栓症後症候群と呼びます。
5.血栓が外れると肺塞栓症になる可能性があります。
VIII.治療対策
1.インターベンション治療
下大静脈フィルター設置：血栓溶解薬塗布後に血栓が大小のブロックを形成して外れ.綱を形成し.血流とともに心臓に向かって戻り.肺動脈に入ることがある。 小さな塞栓は.胸の痛み.胸の圧迫感.息苦しさといった肺塞栓症の短期症状を引き起こしますが.大きな塞栓は主肺動脈を塞ぐと命に関わります（通常10～30分以内に患者は「窒息死」します）。 したがって.血栓溶解療法を行う前に下大静脈（血栓の近位）にフィルターを留置し.大きな塞栓が肺動脈に流入するのを防ぐ必要があります。
血栓ができると.下肢の深部静脈は完全に血栓で満たされ.血流が通らなくなるため.流れる血液が血栓に十分に接触できず.全身への薬剤の塗布は効果がない。 インターベンション治療は.下肢深部静脈の血栓にカテーテルを適当な部位に穿刺して.まず血栓内に小さな流路を「開き」.静脈血流が血栓を通過できるようにし.次にカテーテルを通して血栓溶解剤を加圧注入して血栓溶解を促進させるものです。
下肢深部静脈血栓症のインターベンション治療の鍵は.血栓内にカテーテルをうまく留置することであり.適切な穿刺方法は.留置の成功を保証する重要な要素である。 現在.主な穿刺ルートは.経頸静脈.対側大腿静脈.患部大腿静脈からの上方穿刺.患部N静脈からの上方穿刺.患部大腿静脈からの下方穿刺などですが.このうちN静脈からの上方穿刺がより疾患の生物学的特性に合致し.現在カニュレーションに優先して使用されています。
2.非外科的治療
インターベンションによる血栓溶解療法は.適切な非外科的治療を伴う必要があります。
3.外科的治療
外科的血栓除去術は.術後も血栓が再びできる可能性があるため.ほとんど行われません。
近年.血栓症発症後6ヶ月以内の慢性期の患者さんについては.インターベンション治療により血栓を完全に除去した症例が報告されているため.血栓症発症後1～6ヶ月の患者さんについても.積極的にインターベンション治療を行うことが推奨されます。
IX. 合併症
下肢の血栓症が長引くと.放置しておくと様々な合併症を引き起こす可能性があります。
肺塞栓症
下肢深部静脈血栓症の初期には.血栓はもろく.数日で容易に外れるが.特に腸骨大腿静脈では.主肺動脈とその枝を塞ぐほどの大きさになり.重大な臨床症状を引き起こし.呼吸・循環不全や突然死に至ることも容易に考えられる。 下腿の筋叢からの小さな血栓は.通常.肺循環を大きく阻害することはないが.時に致命的な肺塞栓症を引き起こすことがある。
下肢の表在静脈瘤。
下肢に深部静脈血栓症が発生すると.静脈閉塞により血液が戻らなくなり.四肢の静脈系は著しく停滞し.血液の戻りは二次静脈を経由しなければならず.下肢の表在静脈の拡張や瘤が生じ.小さな静脈が充血・拡張することがあり.表在静脈瘤は深部静脈血栓症に続く身体の代償反応となり.血流低下により瘤が感染し血栓性表在静脈炎に至る場合があります。
下肢深部静脈弁閉鎖不全症。
下肢深部静脈弁閉鎖不全の症状としては.下肢の脱力感.痛み.不快感などがあり.ふくらはぎの筋肉のひきつれなどがみられます。
足首のブーツ部分の皮膚の色素沈着。
うっ滞性皮膚炎は.下肢静脈系の長期高圧うっ滞.表在静脈の長期代償性拡張による静脈弁機能の喪失などが原因で.さらにうっ滞を悪化させ.広範囲な間質性線維変性.緻密で硬い皮膚や皮下組織.毛細管圧の増加.長期うっ滞により下腿の出血や色素沈着が起こる可能性があります。
慢性うっ血性潰瘍。
下肢は静脈の高血圧とうっ血状態にあるため.一部の組織に間質性水腫が生じ.毛細血管や小動脈が圧迫されて皮膚や皮下組織への血液供給が減少し.酸素量の減少や代謝物の蓄積を伴う静脈うっ血が起こり.局所組織の循環と代謝が悪くなり.皮膚や皮下組織が薄くなり.皮膚が破壊されて主に足首内側に潰瘍ができて.痛みとともにブドウ球菌やレンサ球菌による二次感染にかかりやすくなりますし 潰瘍は通常.足首の内側にできます。
下大静脈閉塞症候群。
本症の臨床症状は.主に下肢の深部静脈血栓症が上方に広がり.さらに骨盤内静脈血栓症も起こる。 閉塞のレベルはほとんどが腎静脈のレベルより遠位であるため.臨床症状は主に両下肢のむくみや重さ.表在静脈瘤や拡張.表在性器静脈の拡張といった深部静脈還流の障害による症状である。 病変が腎静脈以上に及ぶと.背部痛.腎臓肥大.重症例では蛋白尿.血尿などの腎機能障害が現れ.肝静脈以上に及ぶとブガ症候群を呈することがあり.予後不良である。
リンパ浮腫。
静脈不全や打撲.腫れが長引くと.リンパ管に炎症が起こり.静脈性浮腫とリンパ性浮腫が併存することがよくあります。