I. がん性疼痛治療における薬物投与のあり方
世界保健機関（WHO）の「がん性疼痛の3段階鎮痛療法ガイドライン」によると.がん性疼痛患者に対する薬物療法は.以下の5つの基本原則に則って行うことが望ましいとされています。
1）経口投与 経口投与が最も一般的な投与経路である。 経口投与に適さない患者には.モルヒネの皮下注射.患者管理鎮痛法.経皮パッチなど.他の薬物送達経路を用いることができる。 内モンゴル自治区人民病院腫瘍科 李輝
2) ステップにしたがって薬を投与する。 つまり.患者さんの痛みの程度に応じて.強さの異なる鎮痛剤を目的に応じて使用する必要があるのです。 3段階の疼痛緩和プログラムの有効性：90％のがん患者さんに有効な疼痛緩和が可能であり.75％以上の進行がん患者さんに疼痛緩和が可能です。
軽度の疼痛：NSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬） エストラジン パラセタモール フォタロール
(ii) 中等度の疼痛：弱いオピオイドとNSAIDsの併用が可能 オキシコンチン チマンチン
(iii)激痛：強オピオイド（メスカーリン・オキシコンチン）を使用し.反応性を併用することもあり.軽度・中等度の痛みには強オピオイドも検討されることがある。 神経障害性疼痛と診断された場合は.三環系抗うつ薬や抗けいれん薬等を優先して使用します。
3）タイムリーな薬物投与 痛み止めを決められた間隔で定期的に投与することを指します。 適時の投与により.安定した有効血中濃度を維持することができます。 現在.放出制御型オピオイドや非ステロイド性抗炎症薬を中心に.放出制御型薬剤の臨床使用が増えています。
オピオイドとNSAIDsを併用することで.オピオイドの鎮痛効果を高め.オピオイドの使用量を減らすことができます。 良好な鎮痛効果が得られ.ベースとなる薬物療法に重篤な副作用がない場合.漸増および再燃痛が生じたときの対症療法として即時放出型オピオイドを投与することができる。
(4) 個別の薬物投与 これは.患者さんの状態やがん疼痛緩和薬の投与量に応じて.個別に投与方法を設定することを指します。 オピオイドを使用する場合.個人差があるため理想的な標準量はなく.患者さんの状態に応じて十分な量の薬剤を使用し.痛みを緩和することが必要です。 神経障害性疼痛の性質も確認し.併用薬の可能性を検討する必要があります。
5）具体的な内容への配慮：痛み止めを服用している患者さんには.その反応をよく観察することが必要です。 目的： 患者さんは最小限の副作用で最適な効果を得ることができ.QOL（生活の質）を向上させることができます。
NCCN オピオイドの滴定と維持：一般原則は.過去24時間に使用したオピオイドの総量に基づいて増量を計算し.症状の重症度を参照しながら.時間通りに必要に応じて投与量を増加させることです。 翌日の総固定用量＝前24時間の総固定用量＋前日の総滴定量とし.翌日の滴定量は前24時間の総固定用量の10〜20％とする。 疼痛スコアが0～3で安定するまで.法に従い日々投与量を調節する。
(i) 痛みのスコアが7～10の場合.総固定量を50～100％増やすことを検討する。
痛みのスコアが4~6であれば.総固定量を25~50%増加させることを検討する。
(iii) 痛みのスコアが1～3の場合.全固定を25%増やすことを検討する。
持続的鎮痛作用q12h処方.天井効果なし（極端な服用.メスカリンやオキシコンチンの強い鎮痛作用）.国内最大モルヒネ投与量：1200mg Q24h.
神経障害性疼痛における疼痛緩和のための処方箋を提案する。
抗けいれん薬 – ガバペンチン 100mg-300mg/d から開始 (900-3600mg/d)
– プレガバリンの用量を150-300mg/日を3回に分けて投与に変更。
抗うつ薬 – アミトリプチリン 25mg qd 開始
– ベンファラキシンの用量を50～75mg/dを2～3回に分けて投与（75C225）mg/dに変更。
– デュロキセチンの用量を30～60mg/日に変更（60～120mg/日）
外用薬 – リドカインパッチ – 1％ ジクロフェナクナトリウムゲルまたはパッチ 180 mg qd または BID
II.鎮痛薬の副作用の治療とケア
1.便秘：一般に耐容性があり.十分な水を飲み.繊維を含む食品を摂取すること。 浸透圧性下剤（ラクツロース.硫酸マグネシウム）の増量.必要に応じて浣腸.オピオイドの減量.他の鎮痛剤との併用.オピオイドの輪番投与。
2.悪心・嘔吐：女性.外来患者.消化器腫瘍.放射線治療併用患者は悪心・嘔吐を起こしやすく.本剤投与初日あるいは投与後数日で明らかになるが.1週間後には自然に治まり.一般に忍容性がある。 事前に患者に相談し.制吐剤を使用する。 軽症：胃炎.クロルプロマジン等（予防）.重症：5-HT3拮抗薬（治療用）。
3.眠気：服薬開始後数日間は眠気を感じる患者さんが少なからずいますが.しばらくすると耐えられるようになります。 原因：不眠に至る長引く痛み.理想的な疼痛コントロール後の発現.症状の悪化が続く場合は薬物の過剰摂取に注意。
4.呼吸抑制：疼痛が急速に緩和され.疼痛刺激がオピオイドの鎮静作用を打ち消すのに十分でない場合.呼吸抑制が起こる。 予防：少量から開始し.徐放錠を砕いたり.噛んだり.半分にしたりしない。医療従事者や家族は.患者の正気や呼吸をよく観察し.異常を発見すること。
治療：オピオイドを中止する；気道を確保する；換気呼吸を補助する；呼吸蘇生法.ナロキソン0.4mg＋NS10mlをゆっくり静注.ナロキソン2mg＋NS（GS）500ml静注.または興奮剤（カフェイン100-200mg q6h po等）を追加する。
5.排尿困難：主に男性.特に前立腺肥大症の患者さんに起こります。 鎮静剤と麻酔を同時に使用すると.手術後の尿閉のリスクが高くなります。
管理方法：鎮静剤の併用を避ける.膀胱への過充填を避ける.薬剤の漸減.排尿の誘発（膀胱部のマッサージや温熱）.排尿に十分な時間と空間を与える.必要ならカテーテルを留置する。
6.オピオイドの「離脱症状」を予防する。 がん性疼痛の原因がコントロールされ.痛みが消失した後は.オピオイドの投与量を徐々に減らしていくことができます。 長期高用量使用者の場合.突然の中止は離脱症候群を引き起こす可能性がある。 最初の2日間で25-50％.その後2日ごとに25％ずつ徐々に減量し.1日の投与量を30-60mgにする。