思春期は.様々なスポーツを楽しみ.最も活動的で元気な時期であり.外傷を受けやすい時期でもあります。 手足の痛みや軟部組織の腫れは.多くの子どもや親が成長痛や外傷によるものと考え.あまり注意されないことが多いのですが.ここに骨肉腫が発生しやすいのです。 また.医療機関の医療水準がまちまちであるため.患者さんが適時適切な治療を受けられない可能性があります。
骨肉腫とは？ 骨肉腫の発生率は？
骨肉腫は.骨に発生する悪性腫瘍の中で最も一般的なもので.骨形成性肉腫とも呼ばれます。 悪性度が高く.進行が早く.転移しやすいという特徴があり.0-24歳の小児では年間約440万人が新たに発症し.小児および青年期の全悪性腫瘍の約5％を占めています。
骨肉腫はどこに発生することが多いのですか？
骨肉腫の約半数は膝の周囲.つまりふくらはぎ上部と大腿下部に発生します。 残りは上肢.大腿骨上部.腸骨.脊椎などに発生し.ごく一部は軟部組織や内臓に発生する。 海外の統計では.患者さんの5人に1人以上が発症時に遠隔転移を認め.その中でも肺転移が最も多いことが分かっています。 腫瘍を早期に発見し.迅速な診療を行うことで.転移の可能性を低くし.予後を良くすることができます。
骨肉腫の兆候は何ですか？
痛みは骨肉腫の初期症状で.腫瘍ができる前から起こり.最初は断続的な痛みですが.次第に特に夜間の激しい痛み.持続的な痛みに変化していきます。 より悪性の腫瘍では.痛みはより早期に発生し.より強く.しばしば局所的な外傷の既往があることがあります。
原発巣の軟部組織は著しく腫脹し.硬さは様々で.圧迫痛.皮膚表面の静脈の拡張.局所の高熱.時に触知可能な脈動.さらには外傷後の自然病理的骨折を伴う。 全身状態が徐々に低下して不全に至ることもあり.肺転移の患者さんでは.咳や胸痛などの転移症状も対応することがあります。
したがって.外傷の既往にかかわらず.四肢の痛みや腫れの発生を軽視せず.速やかに医療機関を受診する必要があります。
骨肉腫はどのように診断されるのですか？
骨肉腫の診断は病理学的に行わなければならない。 生検法としては.十分な量の腫瘍組織が得られるのであれば.針吸引生検や外科的開腹生検がある。 穿刺・切除のためのアクセスは.四肢温存手術の可能性を考慮し.その後の四肢温存手術のための切開に含まれなければならない。 そのため.不適切な切開がその後の手術に支障をきたさないよう.骨肉腫の治療経験のある病院で生検を行うことが望ましいとされています。
また.遠隔転移や跳躍病変を正確に評価するために.血清アルカリフォスファターゼ（AKP）や乳酸脱水素酵素（LDH）.胸部CT.原発巣のCTまたはMRI.全身骨スキャン.可能であればPET-CTなどの関連検査や画像検査を行う必要があります。
骨肉腫の治療成績はどうですか？
1970年代以前の治療は.局所病変の外科的切除と切断が中心であったが.それでも診断後6カ月以内に半数以上の患者に転移が起こり.2年以内に90％の患者が再発し.生存率は20％を超えなかった。 1970年代以降.治療概念の変化と化学療法剤の進歩により.骨肉腫の日常的な治療には化学療法が用いられ.大きな成功を収めている。 1970年代後半から1980年代前半にかけて.ネオアジュバント化学療法の概念が徐々に発展した。すなわち.術前に化学療法を施し.原発巣をコントロールしながら小さな転移巣を治療し.四肢温存の促進や局所再発率の低下を図り.術後の化学療法レジメンは骨肉腫の臨床.画像.病理組織学の化学療法に対する反応性に応じて調整されるようになった。 外科的アプローチは.根治的な切断術から様々な四肢温存術へと徐々に変化しています。 術前・術後化学療法の臨床現場での普及により.包括的治療後の四肢温存率は最大90％.5年生存率は50～80％を達成することが可能になっています。 診断時に転移があった患者さんの生存率は.20%未満から約40%に向上しています。 これは.手術前後の大量併用化学療法が.骨肉腫の生存率と四肢温存率を向上させる主な理由であることを示しています。
骨肉腫の予後を左右する要因は何ですか？
1.遠位四肢に発生した骨肉腫の予後は近位四肢に発生した骨肉腫の予後より有意に良好であり.正中骨に発生した症例の予後は最悪である。
2.腫瘍が大きいほど予後が悪い.治療前の乳酸脱水素酵素が高い人の予後は？
3.診断時に転移があるものは予後が悪い。
4.手術後に病変が残存しているものは予後不良である。
5.ネオアジュバント化学療法後の腫瘍壊死率が高いほど.予後は良好である。
骨肉腫と診断されたら.どのような原則で治療するのですか？
治療の成功には.効果的な全身化学療法と病変の完全切除が必要です。 全身化学療法には.術前新アジュバント化学療法と術後アジュバント化学療法があります。 治療は.四肢温存手術を危うくするような病的な新たな骨折を避けるために.体重を支える骨を保護するために効果的でなければなりません。
切断と四肢温存のどちらを選ぶべきですか？ どちらの手術方法が効果的なのでしょうか？
骨肉腫の治療において.四肢の温存か切断かの選択は現実的な問題である。 しかし.生命を維持することが骨肉腫の治療の主目的であり.基本原則であり.基本的な問題であることを明確にする必要があり.また.治療の最低条件であることも事実である。 生命の維持は絶対的なものであり.肢体の維持は切断という相対的なものである。 手足を残すか切断するかは.あくまでも生命の維持という観点で2種類の手術を選択することになります。
骨肉腫の患者さんの多くは.腫瘍が周囲の筋肉や軟部組織に浸潤しているため.広範囲な切除は不可能であり.従来は骨肉腫の手術は切断が中心で.例えば脛骨骨肉腫では大腿骨の下部中3分の1を.大腿骨肉腫では股関節を切断して行われてきました。 再発率はかなり高いです。
化学療法の進歩により.有効な化学療法により患部の筋肉や軟部腫瘍の全部または一部が死滅し.広範囲な切除と再建が可能になり.結果として四肢温存手術が受けられる患者さんが大幅に増えました。 国内外の多くの医療機関で.四肢温存手術の生存率は切断手術に比べて格段に優れているわけではないが.四肢温存手術は生存の質と患者の社会復帰への自信を大幅に向上させることができることが示されています。 四肢温存手術の欠点は.切断手術に比べて術後合併症が多いことで.国内文献では全体の40％～50％が合併症であると報告されています。
四肢温存手術に適した患者さんはどのような方ですか？
再建技術の発展と整形外科腫瘍医の手術技術・経験の向上に伴い.骨肉腫の外科的治療では四肢温存治療が主流となっています。 しかし.骨肉腫の患者さんすべてに四肢温存手術が選択されるわけではなく.一定の適応が必要です。 例えば.画像診断などの総合的な評価により.腫瘍が残存することなく術縁に到達し.遠隔転移もない場合.四肢温存手術後の機能が人工関節による切断後よりも強いと推定される場合.外科医の経験が豊富で.骨腫瘍の外科的病期決定と切除の原則に精通しており.良好な再建技術と条件を備えている場合.肉体的にも経済的にも術前・術後の高線量に耐えられる場合.四肢温存手術を検討できる場合.などがあげられる。 術前のネオアジュバント化学療法は.四肢温存手術の前提条件であるため.術前・術後の大量化学療法に耐えられる身体的・経済的能力を有すること。診断時や治療中の病理学的骨折は.腫瘍の広範な切除が可能であれば四肢温存治療の禁忌とはならない。 また.年齢も温存手術の要因のひとつです。 若い患者さん.特に一次下肢の患者さんでは.術後の成長発育により四肢の長さが不揃いになり.生存の質に影響するため.温存手術は推奨されません。
現在の四肢温存手術にはどのようなものがあるのでしょうか？
四肢温存手術には多くの種類があり.現在は人工関節置換術.自家・同種骨移植術.腫瘍セグメント骨不活性化・再利用術などが主に行われています。
四肢温存手術の種類ごとのメリット・デメリットを教えてください。
(i) 人工関節置換術：術後すぐに患肢の機能を回復し.早期合併症も少なく.骨折や非結合の心配もなく.より良い早期臨床効果が得られ.大腿骨近位部や膝関節周辺の腫瘍に適しています。 上腕骨頭や上腕骨近位部の腫瘍も広く使われています。 従来の人工関節.カスタムメイドの人工関節.コンビネーション人工関節が一般的に使用されています。 しかし.国産の人工関節は素材やデザイン.技術に問題が多く.輸入品の人工関節は高価で中国国内での使用は困難です。 さらに.骨腫瘍の患者さんは若い方が多く.長く生きられるのであれば.そのゆるみなど長期的な問題も考慮する必要があります。
(ii) 自家または（および）同種骨・関節移植片：これには.血管を含むまたは含まない自家腓骨・鎖骨移植片.および同種大分骨・骨・関節移植片があり.これらは骨の連続性を回復し関節構造を再建できる生物学的に活性な人工関節術である。 同種骨移植の利点は.骨量の回復と軟組織付着部位の確保ができることです。 同種骨は広く入手でき.使用しやすいという利点があるが.中国では骨バンクのシステムが不完全なため.拒絶反応や感染性毒性疾患.マッチングの難しさなどの問題が未解決のままである。
(iii) 腫瘍部位の骨の不活性化と再利用：腫瘍部位の骨を再建に用いることで.同種骨移植や人工関節置換.およびそれらが引き起こす合併症を回避することができます。 (1) 試験管内不活性化および再植：腫瘍節骨を切断し.アルコール.放射線治療.冷凍.煮沸などにより試験管内で腫瘍細胞を不活性化した後.腫瘍節骨を元の場所に再植して固定する。 (2) In vivo in situ不活性化：腫瘍節骨が露出した後.マイクロ波と放射線治療により腫瘍節骨を切断せず.そのままの状態で維持させる。 (2) in situ不活性化：腫瘍部位の骨を露出させた後.マイクロ波や放射線治療により腫瘍部位の骨の中の腫瘍細胞を切断せずに不活性化し.その場にとどまらせる。 腫瘍セグメントの骨再利用の利点は.手術が簡単.低コスト.骨のマッチングを考慮する必要がない.中国の国情に合っている.特に若い患者で生存期間が長い.不活性化した腫瘍細胞は免疫の役割を果たすことができる.などである。 最大の欠点は.病的な骨折を起こしやすく.骨の再調整の過程で治癒が困難なことである。
四肢温存手術では.どのような合併症が起こりやすいですか？
(感染症：四肢温存手術後の最も危険な合併症で.発症するとほとんどの場合.やはり切断を余儀なくされる。 四肢温存手術後の感染症は.術後1～3カ月で発症することが多く.感染率は10％前後（同種移植骨ではやや高い）です。
(ii)骨非結合：同種骨移植や腫瘍骨の不活性化再移植の症例に多い。 初期の報告では.同種類の半関節移植の治癒しない率は11％程度.結節骨の不活性化再移植の接合部の治癒しない率も10％程度であった。 結節骨のin situ不活性化では.治癒しない心配はありません。 同種移植骨や不活性化再移植骨の非結合の管理も比較的容易であり.再移植と内固定により満足のいく結果が得られる。
(iii) グラフト骨折：四肢温存手術後のもう一つの一般的な合併症です。 特に.移植片骨折の発生率は16～19％で.一般に術後1～2年で発生することが多いようです。 骨折の治療には.骨移植.内・外固定.人工関節置換などさまざまな方法がありますが.そのほとんどはより満足のいく結果を得ることができます。
(d）人工関節の破損・ゆるみ：骨肉腫患者の生存期間の延長に伴い.人工関節の破損・ゆるみの発生率は年々増加し.海外では5年後のゆるみ率は20％～25％と報告されています。 この合併症の対処法は.人工関節の再手術である。
骨肉腫に化学療法は有効か？
骨肉腫では.術後の病理検査で大量の腫瘍壊死が見られることが多くの臨床データで示されており.多くの標本で腫瘍壊死率は90％以上とされています。 骨肉腫の生存率を20％以下から現在の50～80％に高め.四肢の温存率を90％近くにまで高めたのは.化学療法の普及によるものである。 そのため.骨肉腫に対する化学療法は治療の重要な位置を占め.標準的な治療法となっています。
骨肉腫の大量化学療法は危険か？
骨肉腫では術前・術後ともに.メトトレキサート.シスプラチン.アントラサイクリン.イソシクロホスファミドなどの大量強化学療法が行われますが.これらの薬剤による化学療法の副作用は強く.感染症を伴う重度の骨髄抑制.出血.胃腸反応.心臓・肝臓・腎臓などの多臓器機能障害など.患者は肉体的にも精神的にも経済的にも大きな苦痛と負担を強いられることになります。 水分補給.アルカリ化.解毒.支持療法など.薬剤ごとに使用上の特徴が異なります。 化学療法は.患者さんが経験する副作用やリスクを最小限に抑えるために.経験豊富な医師の指導のもとで受けることが重要です。
なぜ術前新アジュバント化学療法を行う必要があるのでしょうか？
術前のネオアジュバント化学療法は.四肢温存治療の前提であり.術後化学療法の指針となる意義がある。
(i) 効果的なネオアジュバント化学療法は.腫瘍細胞の大量壊死と腫瘍の縮小をもたらし.四肢温存率を著しく高め.術後再発の可能性を低減することができます。
(ii)微小転移や血液型播種を抑制し.転移の可能性を低減できる。
(iii) 腫瘍壊死率は.化学療法剤に対する腫瘍の感受性を評価するために用いられ.術後化学療法レジメンの選択に役立つ。
(iv) 腫瘍細胞の活性を低下させ.手術中に腫瘍細胞が広がる可能性を低減させること。
(v) ネオアジュバント化学療法のリスクは.化学療法に反応しなかった患者の化学療法中の腫瘍の進行と転移の可能性を高めることである。
術後も化学療法は必要ですか？
手術後の補助化学療法は.体内に残る微小な病変を取り除き.再発・転移の可能性を低減するために必要です。 病理検査で90％以上の腫瘍壊死が確認されれば.術前の化学療法レジメンを術後も使用できますが.90％以下の場合はレジメンを変更する必要があります。
骨肉腫に放射線治療は有効か？
文献によると.通常量の外部照射では骨肉腫に対する効果は限定的であるが.術中のメガドーズ放射線治療では.腫瘍セグメントの骨を生体内で不活性化することなく.いくつかの結果が報告されている。 転移の治療や症状緩和のための緩和治療として.通常量の放射線治療が検討されることがあります。
結論として.骨肉腫は小児および思春期によく見られる悪性腫瘍で.悪性度は高いが.早期に発見して標準的な総合治療を行えば.ほとんどの患者さんが長期に生存するだけでなく.手足を残してよりよいQOLを得ることができる。 骨肉腫の早期発見のために.外傷の有無にかかわらず.お子様の手足の痛みや腫れに気づいたら.すぐに医療機関を受診してください。
骨肉腫の治療は複雑で.四肢温存手術は難しく.不規則な治療は四肢の温存や生存率に影響を与える可能性があります。 したがって.骨肉腫が疑われたら.骨肉腫の治療に経験豊富な病院で受診し.標準的な診断と治療を受ける必要があります。