骨の原発性腫瘍に対する四肢温存手術の概念は.この25年間で進化・成熟してきた。 それ以前は.悪性度の高い骨腫瘍はすべて患部である骨関節より上の部分を切断して治療していました。 1970年代初頭.メモリアル・スローン・ケタリング癌センターでアドリアマイシンやメトトレキサートによる化学療法が導入されると.ラルフ・マルコフ.ケネス・フランシス.ヒュー・ワッツなどの外科医は.腫瘍切除後の骨欠損にカスタムメイドの義足を用いて.四肢温存療法を開始しました。 このような治療の驚異的な発展は.腫瘍生物学の深い理解.効果的な化学療法（ネオアジュバント化学療法）.正確な術前画像技術.外科的技術の高度化.人工関節の開発につながる材料科学の進歩など.集学的発展の組み合わせに依存している。 この20～30年.欧米の骨肉腫センターでは.骨肉腫切除後の四肢再建にさまざまな術式が用いられてきました。 現在.長期間の追跡調査結果が出始めています。 肋骨.鎖骨.腸骨翼.腓骨などの犠牲にできる骨を切除した場合は欠損部の再建は不要かもしれないが.構造的.機能的に重要な骨の腫瘍を切除した後に残った欠損部の再建は行うべきである。 理想的な再建とは.再発率を高めず.感染.ゆるみ.疲労骨折などの発生率を高めず.その後の治療を損なうことなく.機能と安定性を回復させるものです。 しかし.現在の再建方法は.いずれもこれらの条件をすべて満たすことはできません。 William Ennekingは.骨腫瘍の分野で初めて骨欠損の再建術を試みたが.当時は術後の関節可動域が失われた関節固定術や人工関節が中心で.現在ではほとんど使われていない技術であった。 1980年代.マサチューセッツ総合病院をはじめとする骨腫瘍センターの外科医たちは.再建のために関節型アログラフト骨移植を多用した。 金属製の内固定具を使用して移植片と患者さんの骨の連続性を回復し.関節周囲の靭帯や腱を移植片に再建します。 しかし.この再建方法には多くの合併症があり.骨の非結合.同種移植片の骨折.高い感染率などがあり.時には2期切断を余儀なくされることもあります。 長期間の追跡調査により.下肢の同種移植による再建の10年生存率は半分以下であることが判明し.現在では多くの骨腫瘍治療センターで同種移植骨のみによる再建はまれになっています。 また.同種移植骨（幹骨欠損再建用）や金属製人工関節（関節再建用）を複合的に使用することも可能です。 この方法の利点は.関節周囲の靭帯や腱の停止部を移植骨上に再建できることと.よりストレスのかかる関節面を金属製の人工関節で再建するため.移植骨のみの再建で起こる合併症をある程度避けることができることです。 腫瘍切除後の骨欠損を自家骨移植で再建することは.ヨーロッパや日本の骨腫瘍治療センターでより一般的に行われています。 最もよく使われるのは腓骨で.絨毛膜の血管とともに切除し.再灌流できるようにします。 この手法は下肢に用いるのが一般的ですが.術後は上肢に用いた方がより良い結果が得られます。 最近.土屋は腫瘍切除後の骨欠損の再建にIlizarov骨延長術を使用することを報告した。 現在.当センターでは.主に小児の四肢温存手術後の両下肢不同の治療に骨延長術を行い.成果を上げています。 金属製人工関節による再建の利点は.耐久性のある内固定.術後すぐの安定性.短期および長期の良好な機能予後.術後の良好な関節可動性などです。 最も重要なことは.感染症や合併症の発生率が.アロングラフトによる骨再建よりも低いということです。 大腿骨遠位部（骨肉腫が最も多い）.脛骨近位部（骨肉腫.軟骨肉腫.ユーイング肉腫が多い）.上腕骨近位部.肩甲骨の再建は非常に確実で.再建が難しい部位は脛骨近位部.寛骨臼である。 人工膝関節周囲再建術を受けた患者の5年生存率は現在85％以上である。 人工関節の種類（大腿骨近位部.大腿骨遠位部.脛骨近位部）が人工関節生存率の主な決定要因であり.大腿骨遠位部の5年生存率は88～93％である70, 95.脛骨近位部の58%である。 肩甲帯では.プロテーゼの種類よりも.切除の方法や軟部組織の再建が予後に大きな影響を与える可能性があります。 低侵襲性または非侵襲性の長さ調整可能な人工関節は.下肢骨悪性腫瘍の小児患者において下肢の長さが不揃いにならないようにするための理想的な方法です。 大腿骨近位部APCと大腿骨近位部人工関節による再建は.確実で安定した股関節再建を実現します。当科で再建後に最も多い合併症である関節脱臼を効果的に防ぐには.股関節包の再建が必要だとMalawerは考えています。 大腿骨遠位部は術後機能が良好で.上脛骨は軟部組織の被覆が少なく腫瘍を早期に発見できるため.患者の腫瘍予後は良好であるが.軟部組織の被覆がなく.下肢機能には伸筋器が重要であるため.上脛骨人工関節は合併症が多く.ほとんどが内腓骨頭筋フラップ移植が必要である。 脛骨遠位部の再建は同種骨移植が主で.骨欠損が15cmを超えると成人では人工関節による再建が検討されるが.合併症が多くなる。 現在.舟状骨置換術は大きく進歩し.舟状骨切除術単独よりも術後の機能が優れています。 現在の全パーツの経過観察結果から.人工関節による再建は安定した耐久性のある再建方法であり.患者さんは術後の機能に満足されていることがわかります。 軟部組織の良好な被覆は術後合併症を軽減し.術後の肢体機能にも重要であり.伊原は骨腫瘍温存後の術後機能には機能的筋フラップ移植が重要であると考えている。 腫瘍性人工関節の合併症に対する再置換術の経験もある。 Grimeらは.感染した腫瘍性人工関節34例の第2期再置換術を行い.1年後の感染制御率は91％.5年後の感染制御率は74％であった。 四肢温存のための外科的再建には.自家骨移植.同種骨移植.人工関節置換の3つが主で.その他に血管を用いた自家骨移植などがあり.軟部組織の再建も重要である。 それぞれの方法には長所と短所があり.それに応じた適応症があります。 外科医の経験.腫瘍の位置.患者さんの実際の状態などを考慮し.ケースバイケースで判断する必要があります。 中国では長年にわたり腫瘍セグメントの切除と不活性化が行われており.その有効性は十分に確立されています。 その最大のメリットは.経済的でシンプルであることです。 同種骨再建は.不活性化した腫瘍セグメントを再移植した場合と同様の結果を得ることができるが.価格.産地.マッチング.免疫反応の問題から.臨床普及に限界がある。 最新の材料と製造工程により.体のあらゆる部位の骨と置き換わる個別人工関節の製造が可能になりました。 骨格の欠損を補うための組立式人工関節は.ケースバイケースで装着することができます。 このようなモジュール式の人工関節は.特に磨耗や断片化などの場合.人工関節全体を交換することなく.より柔軟な範囲で切除することが可能です。 多孔質のロングエントリーパッド.リング.ホール.高分子圧縮スリーブにより.軟組織の装着を容易にします。 セメント系人工関節と生体系人工関節は.それぞれ異なる方法で宿主骨に固定されます。 プロテーゼのゆるみ.ポリエチレンライナーの摩耗.金属イオンの放出などは.いずれも再建に伴う合併症である。 近年.大区画人工関節置換術の長期成績が報告されている。 人工関節置換術は.現在.四肢温存再建術の中で最も広く用いられ.最も効果的な方法である。 近年は腫瘍用人工関節の種類も豊富で.大きなセグメントの移植骨と組み合わせて再建することも可能です。 小児に使用される伸長式義肢は.子供の発育に伴い発生する四肢の長さが不揃いという問題を解決するために設計されたものです。 1976年から使用され始め.現在4代目となるスタンモア型プロテーゼがあります。 開発順に.スレッドドライブ（ネジによる調整）.ボールベアリング（延長ピストン内にタングステンカーバイドボールを充填）.Cリングチューブラ（「C」字型の空洞）.低侵襲性である。 KMFTR（Kotz Modular Femur and Tibia Resection System）／HMRS（Howmedica Modula Resection System）もモジュール式の人工関節で.低侵襲性のStanmore人工関節と同等のものです。 (ii) フランス人が発明した非侵襲的長尺化人工関節（Phenix人工関節）.1990年代から改良され.現在はRepiphysisの商品名で知られている。 (iii) 膝関節の屈曲運動により等尺ベベルギアがねじを介して駆動し長尺化する自己調整型長尺化人工関節。 皮質外骨移植は.骨または繊維が骨-人工関節の上に成長するようにすることで.骨と人工関節の安定性を高め.骨セメントを保護し.関節摩耗による破片を隔離し.遠隔無菌性ゆるみを減少させるために使用されます。 人工茎は多孔質プロテーゼと表面骨移植で固められ.初期は骨セメント.後期は骨移植に頼って新骨形成を誘導し.足場効果を発揮して骨パッケージを作り.生体固定を獲得しますが.自家骨移植による強力な初期固定が成功の鍵になります。 臨床検査結果では.プロテーゼのゆるみ.沈下.破損の発生率が大幅に減少することが確認されています。 骨形成タンパク質（BMP）.自家骨髄.胎盤由来の多能性幹細胞を加えることで.骨インプラントの成長とリモデリングを著しく促進できることが.新しい研究で示されました。 人工関節置換術は骨腫瘍に対する四肢温存再建術の重要な方法であり.患者は早期に機能的な四肢運動を取り戻すことができ.短期的には満足度が高く.長期的には改善されるが.依然として高いレベルの合併症が存在する。