深部静脈血栓症（DVT）とは何ですか？
深部静脈血栓症は.深部静脈で血液が異常に凝固し.深部静脈の内腔の一部または全体が閉塞した状態です。 下肢に発生し.下肢の痛みや腫れなど様々な症状を引き起こします。
深部静脈血栓症の要因とは？
静脈血栓症の形成には.「血液のうっ滞」「静脈壁の損傷」「凝固能亢進」の3つの主要因が認められており.中でも「血液のうっ滞」は静脈血栓症の形成に重要な役割を担っているとされています。
深部静脈血栓症はなぜ下肢に起こるのですか？
血液は心臓から動脈系を通って下肢に至るまで最も長い距離を移動し.心臓のポンプ機能が相対的に弱くなる静脈系を通って心臓に戻る。 重力の関係で.下肢では血液の流れが悪くなり.静脈に停滞しがちです。 このとき.「第二の心臓」と呼ばれるふくらはぎの筋肉が安静にしていると.下肢の静脈は全身と同じように比較的血栓症になりやすいのです。
両側下肢のうち.左下肢は右下肢に比べて深部静脈血栓症になりやすく.これは解剖学的な位置と関係しています。 左総腸骨静脈は右総腸骨動脈と仙骨結節に挟まれているため.前壁と後壁に長時間接触しやすく.左総腸骨静脈の還流を阻害するだけでなく.脳室内癒着を形成する可能性があります。
下肢DVTの危険性があるのはどんな人ですか？
DVTの危険性が高い人は.寝たきりや手術後の運動不足.外傷.肥満.高脂血症.40歳以上.心筋梗塞.心不全.脳卒中.ネフローゼ症候群の患者.悪性腫瘍の患者.経口避妊薬.妊娠.静脈瘤.血栓症の既往などです。
手術や外傷を受けた患者は特に下肢DVTになりやすく.急性の胸部・腹部大手術.股関節・膝関節置換術.股関節骨折.重症外傷.急性脊椎損傷の患者は血栓塞栓症のリスクが非常に高くなります。
なぜ妊娠すると下肢深部静脈血栓症の発症率が高まるのでしょうか？
妊娠中は.大きくなった子宮が腹腔内の血管を圧迫し.下肢に戻る血流が阻害され.下肢の瘀血が増加するため.下肢の血流が悪くなります。 同時に.妊娠中は体内の血液が二次的に凝固亢進するようになります。 下肢のDVTの発生率は.この2つの要因の相乗効果で大きく上昇します。
エコノミークラス症候群とは？
エコノミークラス症候群とは.飛行機での長時間の移動中に左半身が狭い空間に固定され.下肢への静脈の流れが悪くなり停滞することで.下肢にDVTが発生する病気です。 飛行機から降りた後.血栓が外れると.血液は右心へ逆流し.肺動脈に入り塞栓を起こし.肺の虚血と低酸素症を引き起こし.胸痛.息切れ.血栓ができ.重症の場合は突然死に至ることもあります。 また.広義のエコノミークラス症候群には.電車や自動車での長時間の移動が含まれ.下肢の深部静脈血栓症やさらに肺塞栓症を引き起こす可能性があります。
深部静脈血栓症のリスクは？
無症状DVTの発生率は5-7％で.ほとんどが下肢の遠位静脈に限定されます。 患者さんの中には.最初で唯一の症状が突然死で.その原因が「肺塞栓症」である方もいます。肺塞栓症の患者さんの70-90％では.DVTが検出されます。 米国では.肺塞栓症による死亡率は.がん.冠状動脈性心疾患に次いで3番目に高いとされています。 深部静脈血栓症が「サイレントキラー」と呼ばれる所以である。
中国では.食生活や生活習慣の変化に伴い.下肢の深部静脈血栓症の発症率が年々増加しています。 しかし.医療現場での認知度はまだまだ低く.肺塞栓症患者の約7割が心筋梗塞や冠動脈疾患.肺疾患と見逃されたり誤診され.約3割が診断・治療のタイミングを逸し死亡しています。
下肢の深部静脈血栓症の症状とは？
下肢のDVTは.腫れ.痛み.表在性静脈瘤が3大症状で.痛みはけいれんや鈍痛が多く.表在性静脈瘤は慢性期における側副血行の成立の兆しであることがほとんどです。
DVTはどのようなタイプに分類されるのですか？
一般的には.周辺型.中心型.混合型の3種類があります。 また.特殊なものとして.大腿チアノーゼと大腿白質軟化症がありますが.いずれも下肢のDVTの緊急事態であり.患肢を救うために塞栓を除去する緊急手術が必要です。
下肢のDVTの上限を決めるのは.どのようにしたら簡単ですか？
これは.下肢の浮腫の度合いによって判断することができます。 一般に.ふくらはぎの真ん中より下の浮腫はN静脈.膝下の痛みのある浮腫は大腿表在静脈.大腿の真ん中より下の浮腫は大腿静脈.臀部の浮腫は総腸骨静脈.両下肢の浮腫は下大静脈にある。
下大静脈血栓症の両側下肢浮腫は左右対称であることが多く.見落とされやすく誤診されやすいので注意が必要である。
下肢の深部静脈血栓症の診断のために.どのような検査が可能ですか？
下肢深部静脈血栓症の診断・同定には.医師による慎重な身体検査に加え.以下の補助検査が有用である：下肢深部静脈超音波検査.下肢静脈造影.スパイラルCTAまたはMRI.放射性核種検査など。
下肢DVTの診断における下肢静脈の超音波検査の価値は何ですか？
静脈超音波検査は.血栓検出の特異性と感度が高く.非侵襲的で再現性が高く使いやすいという特徴と明らかな価格優位性から.下肢のDVTの診断に最も選ばれる方法となっています。 Bモード超音波検査.ドップラースペクトル解析.カラードップラフローイメージングからの情報を組み合わせると.経験豊富な超音波検査士は中心性DVTに対して97%の感度および特異度.末梢性DVTに対して75%の感度および特異度を有しています。
さらに.標準的な抗凝固療法を行っている下肢のDVT患者において.深部静脈超音波検査で定期的に経過観察を行い.深部静脈の所見が正常であれば.抗凝固剤の臨床的中止の指針として安全であると考えられます。
下肢静脈造影はどのように評価するのですか？
下肢静脈造影は.長い間.下肢DVTの診断のための「ゴールドスタンダード」と考えられてきました。 血栓の有無の判定に有効なだけでなく.血栓や側副血行の位置.範囲.パターン.さらに骨盤内・腹腔内静脈系の血栓症に関する詳細な情報を提供します。 DVTの診断において.瀉血はその正確さと包括性から.他の検査の診断価値を鑑別するために使用することができます。
しかし.静脈造影は侵襲的な検査であり.正しく行わなければ感染症を引き起こしたり.静脈血栓症を誘発したりする可能性があります。さらに.使用する造影剤はアレルギー反応や血管障害.重症の場合は腎不全を引き起こす可能性があります。 そのため.静脈造影法の使用はやや限定的であり.DVTの診断にこの方法を考慮する場合は注意が必要です。
DVTの治療法は？
現在の治療法としては.抗凝固療法.血栓溶解療法.手術などがあります。
抗凝固療法とは何ですか？
体の生理的な状態では.血栓と溶解は互いにバランスをとっている。 静脈血栓症が発生すると.体内の凝固プロセスが引き継がれます。 血栓症の際に凝固因子の活性化を阻害する薬剤を狙い撃ちで投与することを抗凝固療法といいます。
よく使われる抗凝固剤にはどんなものがありますか？ 抗凝固療法で注意することは？
一般に使用されている抗凝固剤は.ヘパリン系とクマリン系の2種類に大別されます。 前者は注射剤で.短時間作用型の抗凝固剤であり.一般に手術時の抗凝固や急性血栓性疾患の治療に使用される。 低分子ヘパリンは.一般的なヘパリンを切断して精製した分子量の小さいヘパリン断片で.使い方が簡単で半減期が長く.出血性合併症が少ないことから.徐々に使用範囲が広がっています。 ワルファリンに代表される後者は.経口投与の長時間作用型抗凝固薬で.主に血栓治療後の再発防止や各種血行再建術後の血管閉塞の防止に使用される薬剤です。
使用する抗凝固剤の種類にかかわらず.少量では抗凝固効果が得られず.大量に投与すると出血性合併症のリスクが大幅に高まるというリスクがあります。 そのため.適用中の血液凝固の変化を観察し.薬剤の投与量を調節することが重要である。
下肢DVTの血栓溶解療法を行うかどうかは.どのように決定するのですか？
下肢のDVTに対する血栓溶解療法の使用については.国内外の血管外科の医療関係者の間でいまだに論争が続いています。 血栓溶解療法による下肢血栓症の即時再疎通率は比較的高いが.肺塞栓症やDVTの再発の発生率は不明である。 一般に.血栓溶解療法は.禁忌がなければ血栓が形成される時期が早いほど効果が高く.7日を過ぎると効果が低くなると言われています。
血栓溶解療法にはどのようなものがありますか？
血栓溶解療法は.全身投与.患肢の動脈内投与.患肢の深部静脈内投与が可能である。
それぞれの血栓溶解療法のメリットとデメリットを教えてください。
全身性血栓溶解療法は表在静脈を穿刺して行うため.手技が容易で再現性が高く.ケアもしやすいのですが.薬剤の投与量が多いため.出血性合併症が起こりやすくなっています。 患肢の動脈血栓塞栓術は.大腿動脈穿刺が必要で.患者さんにとって困難かつ苦痛であり.適切に行わないと血腫が生じやすいですが.患肢の薬剤濃度が高く.全身血栓溶解療法に比べて薬剤量が少なく.出血性合併症が起こりにくいという利点があります。 患肢の深部静脈血栓溶解療法では.薬剤が標的静脈に直接入り.薬剤が血栓に完全に接触し.薬剤量も少ないが.血栓の一部を再疎通させる必要がある。
下肢の深部静脈血栓症に対する手術の適応はどのようなものですか？
主な手術適応は.下肢の急性DVT：原発性腸骨大腿静脈血栓症で72時間以内.DVT状態の場合は発症から7～10日以内です。 また.大腿骨チアノーゼや大腿骨白質軟化症は緊急手術が必要です。
手術や血栓溶解療法後に.下肢にDVTが再発することはありますか？
下肢のDVTは再発しやすい! 血栓溶解療法や手術の後は.標準的な抗凝固療法を行う必要があります。
なぜ大静脈フィルター留置術が必要なのですか？
なぜなら.下肢のDVTの最大のリスクは.塞栓が外れて肺塞栓症になり.突然死につながることであり.下大静脈フィルターは.外れた塞栓の一部を捕捉する傘の役割を果たすからです。 特に.既に肺塞栓症を発症している患者さんや.血栓溶解療法を必要とする患者さんでは.塞栓が外れるリスクが高く.下大静脈フィルター挿入の可能性があります。 下大静脈フィルターの装着により.肺塞栓症の発症を大幅に減少させることができます。
静脈フィルターには.永久的なものと一時的なものの2種類があります。 患者さんの臨床的な特徴に合わせて.慎重に選択されます。
大静脈フィルター装着後も.抗凝固療法は必要です。 大静脈フィルター設置の費用対効果については.さらに検討する必要がある。
上記の治療以外に.治療中に気をつけることはありますか？
下肢のDVTの患者さんには.ベッドでの安静.患肢の挙上.局所の湿布や温湿布などの治療が行われます。 安静期間は通常10日間で.全身症状や局所の圧迫痛が治まれば.軽い活動も可能です。 起き上がったり.体を動かしたりするときは.卒業した圧縮ストッキングや弾性包帯を着用する必要があります。
下肢深部静脈血栓症後遺症とは？
DVT後症候群とは.下肢のDVTの治療後に下肢のむくみや浮腫が生じますが.立ったり動いたりすると.徐々に下肢静脈瘤ができ.下肢皮膚の色素沈着や硬化.さらには潰瘍ができるなどの症状が現れることを指します。
下肢深部静脈血栓症後症候群の病期分類について教えてください。
下肢のDVT後症候群は.元の病変の種類によって.末梢型.中枢型.混合型に分類されます。
ポストDVT症候群の治療は.急性下肢DVTとどう違うのですか？
下肢のポストDVT症候群の治療は.主に非外科的で.弾性包帯や圧迫ストッキングが使用されます。 中心型および混合型では.深部静脈の狭窄や閉塞が限定的であれば.静脈バイパスや静脈迂回が検討されます。また.静脈ステントが検討されることもあります。