科学技術の急速な発展に伴い.中国の医療技術も急速に発展し.胆嚢結石の治療にも大きな進展が見られます。胆嚢結石は臨床上よく見られる疾患であり.近年.胆嚢結石の発生率は増加傾向にあり.非常に注目されている。胆嚢結石の臨床治療において理想的な治療法は腹腔鏡下低侵襲胆嚢結石治療であり，その臨床効果は顕著で，患者にも広く認知されている。本稿では，腹腔鏡下低侵襲胆石症治療の治療法を分析し，その臨床応用の利点を考察する．
胆嚢結石は臨床現場においてよく見られる疾患であり.その発生率は若年化し.人々の健康に深刻な脅威を与えている。胆嚢結石の従来の治療法は胆嚢摘出術ですが.術後は腹部膨満感や下痢.消化不良.胆汁逆流性胃炎.総胆管結石の増加などの合併症を患うことが多く.重症例では大腸がんを誘発し.予後不良となることがあります。
低侵襲技術の発展に伴い.腹腔鏡下低侵襲胆嚢結石摘出術は胆嚢結石の治療に用いられ.胆嚢の本来の機能を保存した上で手術を行うため.患者の回復に良い影響を与える。
1. 胆嚢結石病変の解析
近年.胆嚢結石で病院を受診する患者さんが増えてきています。胆嚢結石の原因は複雑で.主に胆汁中のコレステロールや胆汁色素の過飽和.核形成因子.胆嚢の機能障害などが複合的に作用している。
加齢.高脂肪・高コレステロール食.高脂血症.高血糖は.胆汁中の胆汁酸塩の減少とコレステロールの飽和状態の上昇を引き起こし.結石性胆汁および胆嚢コレステロール結石の形成につながる。細菌代謝物.感染によるマイクロベシクルの凝集・融合.糖タンパク質.炎症時の胆汁中のフリーラジカルは.いずれもビリルビンカルシウム凝集を引き起こし.結石形成の核となる因子である。
胆道感染を繰り返すと.胆嚢機能が障害され.胆嚢の収縮や胆嚢壁のRochefort洞の形成・拡張に影響を与え.胆汁うっ滞を引き起こし.結石形成に至ることがある。胆嚢結石の発生初期には.胆嚢組織の損傷の程度は比較的小さく.機能的にも大きな異常はありませんが.放置すると結石の大きさや数が増加し.胆嚢内の時間が長くなると胆嚢の機能に重大な影響を及ぼします。
そして.胆嚢結石は胆嚢の萎縮や急性胆嚢炎を誘発し.さらには胆嚢癌の原因となる。胆嚢結石の初期臨床症状は軽微ですが.病状が悪化するにつれて臨床症状が顕著になり.適時治療を行うことが臨床効果を高める鍵となります。
2.腹腔鏡下低侵襲結石破砕術の手術法分析
まず.穿刺により気腹膜を形成します。定型的に臍に気腹針を刺し.10mmトロカールを留置した後.腹腔鏡を腹腔内に挿入し.胆嚢の形状や位置など.特に癒着の有無.胆道手術の可否を慎重に検討する。
胆嚢に異常がないという条件のもと.腹腔鏡監視下で胆嚢底部の突起部に小切開を加え.切開部位から非侵襲性の把持鉗子を用いて胆嚢底部を腹壁に持ち上げる。滅菌ガーゼで切開部を保護した後.胆嚢底部を切開し.胆管鏡を留置して胆汁を抜き取り.生理食塩水を注入して洗浄する[1]。結石を観察し.嚢胞壁に病変がないか観察し.胆道鏡の直視下で結石を完全に除去し.残置物の有無を確認した後.縫合する。
比較的簡単な手術ですが.効果を上げるために注意しなければならない点があります。破片の漏出を防ぐため.スコープ下で結石を除去する方法はメッシュバスケット結石除去のみで.鉗子やスクレーパーなどの結石除去用の物では他の場所に落下させてしまう。結石摘出に胆道鏡を使用すると.そのスムーズな摘出ができない[2]。結石が大きすぎる場合は.治療用の器具で砕くか.腹腔内のその場で胆嚢の底部を切開してプラスチックの検体袋に入れ.排出することにより結石を除去する。
結石除去後.検査を行います。検査中に胆汁ドロドロやゴミがある場合は.胆管内に残っている胆汁ドロを除去する必要があります。胆道鏡を行う主な目的は.胆管に結石が残っていないことを確認し.胆汁が胆管開口部から胆嚢に入ることを明らかにすることです。
腹腔鏡下低侵襲胆道結石術による治療は.胆嚢の機能を効果的に温存することができ.胆嚢の機能を温存することもこの手術の焦点となる。胆嚢は.まず免疫機能や消化機能だけでなく.胆汁を濃縮して貯蔵する機能を持ち.体にとって不可欠で重要な部位です[3]。胆嚢には30倍近い濃度の胆汁が蓄えられており.人が高脂肪食を食べた時に消化吸収を促進する。
胆嚢摘出患者が高脂肪食を食べると.胆汁の分泌が相対的に不足し.食品中の脂肪の乳化と吸収が不十分になり.腹部膨満や下痢などの明らかな消化不良症状を引き起こす。調査統計によると.胆嚢摘出術を受けた患者の多くは.術後に胃や食道の拡張力が術前に比べて著しく低下するため.術後に吸収機能が消失し.胆汁が胃に逆流して排泄され続けることになります。
次に.胆嚢摘出術を行うと.肝管損傷.胆道損傷.消化管損傷.血管損傷などのリスクが高くなります。これに対し.低侵襲胆嚢摘出術は.主に眼底切開と胆道内結石摘出を行うため.上記胆嚢摘出手術に伴う副傷害のリスクが大幅に軽減されます。さらに.胆嚢結石は胆嚢摘出術に続発することが多く.最近の臨床例の解析によると.胆嚢結石と胆嚢摘出術の既往がある患者の総胆管結石の術後再発率は.単純な胆嚢結石温存でも結石除去手術を行った患者のそれよりもはるかに高いことが分かっています[5]。
3.腹腔鏡下低侵襲胆石摘出術のメリット
3.1 手術方法の存在による利点
腹腔鏡手術を受ける患者は.全身麻酔を受け.炭酸ガスと気腹に耐えることができることが必要である。腹腔鏡手術アプローチの継続的な開発・改良により.腹腔鏡手術用システムの種類は増え.単孔式気腹手術システムは気腹の上に構築する必要がないため[5].気腹に耐えられない患者でも低侵襲な腹腔鏡手術が可能である。一方.開腹手術は.手術中に特殊な医療機器を使用することで.医療スタッフが患者の状態の変化を可視化しながら手術を行うことが特徴である。
また.手術中に患者さんの状態が複雑に変化した場合.患者さんの状態に応じて手術の切開部分を適切に拡張することができます。腹腔鏡下手術では.切開は1回だけなので.切開部位を正しく選択することが重要です。一般的に.手術の切開部を選択する場合.患者さんの右鎖骨の正中線と胸郭の下25pxの位置が交差する部位を切開点とし.胆嚢の下部を切開する必要がある場合は.ここに切開部を位置させ.正確に対応させるようにします。
この場合.切開部はより偏位しており.胆嚢の底部を引っ張ることで切開部の範囲内で修正することが可能です。腹膜上部に牽引線があることで.胆嚢底部の露出が容易になり.胆嚢と体表が深い患者や腹壁が厚い患者では特に重要である。
異所性胆嚢の患者では.手術中にキャリアミラーリベーラーを使用して胆嚢を選択する必要があり.そうしないと胆嚢を見つけることが難しく.キャリアミラーリベーラーを使用して胆嚢底部を通過し嚢胞に到達して観察することが可能である。残量である。
3.2 従来の手術方法の利点
利点1.腹腔鏡下低侵襲胆石摘出術は.気腹に耐えられない患者.例えば心肺機能障害を持つ胆嚢結石患者や腹壁ヘルニアを併発した患者にも適用可能である。
第二の利点は.手術中.胆嚢とその組織がすべて術者の視界に入る環境で手術ができるため.手術がしやすくなることです。さらに重要なことは.膀胱管内の結石を膀胱管方向に圧迫することがより安全であるということです。
利点3：手術中.胆嚢周囲に癒着が見られたり.場所が深い場合は.切開部を直接延長することができる[9]。利点4.術者はスクリーンビューで非常に直感的に胆嚢周囲の組織を見ることができ.腹腔内に結石があるかどうかを確認し.もしあれば気腹の再確立を避けるために時間内に処置を行うことができる [10]。
4. 展望
腹腔鏡下低侵襲胆道結石破砕術は.その簡便さと患者への外傷の少なさから広く認知されており.胆道温存が手術の中心となっている[11]。胆道温存は臨床外科では馴染みのない概念であり.胆嚢結石の治療において.胆嚢の機能を温存する術式である胆道温存による治療は.結石をすべて除去できず.術後患者の再発率が高いことから.そのような理由から廃止されてきた。
その後.経皮的胆嚢鏡.接触砕石術.体外衝撃波砕石術など.結石をすべて除去でき.胆嚢の機能を温存できる他の方法が採用されるようになりました。
中国における低侵襲技術の急速な発展に伴い.腹腔鏡技術が広く胆嚢結石治療に使用・応用されており.腹腔鏡下低侵襲結石破砕治療は胆嚢温存を基本として実施されています。患者さんにとってより低侵襲な治療法です。
しかし.この技術は高度な技術を必要とし.中国では腹腔鏡下低侵襲胆道砕石術の研究はまだ初期段階にあり.治療経験も不足しています。腹腔鏡下低侵襲胆道砕石術を使用するには.手術の機能率を向上させ.術後の合併症を減らすために.手術中のいくつかの問題に注意を払う必要があります。
そのため.中国の主要病院は腹腔鏡下低侵襲胆道砕石術の技術トレーニングに注意を払い.病院の関連部門は腹腔鏡下低侵襲胆道砕石術を担当する医師をトレーニングする必要があるのです。中国の腹腔鏡下低侵襲胆道結石破砕術の技術は先進国に比べて比較的遅れているため.腹腔鏡下低侵襲胆道結石破砕術トレーニングの研究では.医療従事者の海外留学を手配して病院全体の手術レベルを向上させるために.最高の腹腔鏡下低侵襲胆道結石破砕術と臨床効果の向上を図ることが検討できる。
人々のQOLに対する要求が向上するにつれ.胆嚢を温存したいという患者さんが増えており.腹腔鏡下低侵襲胆嚢摘出術は.機能の良い胆嚢に対する胆嚢摘出術に代わる治療法として期待されているのだそうです。