成人の胆嚢結石の有病率は欧米諸国では約5～25％であり.胆嚢結石に関連する転帰.合併症.適切な治療法を理解することは重要である。英国Royal Free HospitalのKurinchiらは.胆嚢結石に関連する進歩のレビューを行い.BMJ誌2014年4月22日号に掲載されました。
定義について
胆嚢結石は胆嚢内に沈着した結晶で.有病率は約5～25％.欧米人.女性.高齢者に多くみられます。胆嚢結石は.結石の成分により.コレステロール結石.胆汁色素結石.混合結石（コレステロールと胆汁色素の両結石）に分類されます。
近年.結石の構造や組成を顕微鏡で分析することにより.いくつかの新しい分類が導入されていますが.それでもほとんどの胆石はコレステロール結石（約37～86％）.胆汁色素結石（2～27％）.カルシウム結石（1～17％）.混合結石（4～16％）に分類されます。胆嚢結石は.その原因.予防法.画像診断.結石治療薬への反応性などによって分類されるが.分類方法にかかわらず.現在の胆嚢結石の管理ガイドラインはすべてのタイプに適用される。
素因のある人
胆嚢結石の形成には.胆汁中の核形成因子と抑制因子のバランスの変化が関与している。結石形成の原因となるのは.胆汁中の過剰なコレステロール.胆汁酸塩の低下.胆嚢運動の低下.ホスファチジルコリン分子の減少であり.後者はコレステロールを組織化して結晶を形成する。
コレステロール結石の主な危険因子は.女性.妊娠.エストロゲンの大量使用.加齢.人種（ネイティブアメリカンのインディアンに多く.アメリカ黒人や中国.日本.インド.タイ出身者に少ない）.遺伝.肥満.トリグリセリドレベルが高い.HDLレベルが低い.急激な体重減少.高エネルギー食.精製炭水化物食.運動不足.肝硬変 , クローン病.胆嚢の収縮障害（例, 胃切除術後や膣切開術後など）。
溶血や慢性的な細菌や寄生虫の感染が胆石の主な危険因子と考えられているが.これら3つの因子はいずれも避けることができる場合が多い。
予防
肥満.急激な体重減少.高エネルギー食.精製炭水化物食.運動不足などの胆石に関する危険因子は.ライフスタイルの改善により回避することができるが.ライフスタイルの改善が胆石の発生を抑制するのに有効であるというエビデンスはない。
鎌状赤血球貧血を早期に発見し.溶血の発生を防ぐために適切な処置を行うことや.脾臓摘出術後の患者や脾梗塞の患者に対して予防的に抗生物質を投与して感染を防ぎ.その結果として胆石の発生を予防することなどが挙げられる。
また.肥満手術を受けている患者（急激な体重減少は胆石形成の危険因子でもあるため）.症状のある胆石患者に対しては.胆嚢を摘出することも胆石予防の一つの方法である。同時に他の大きな腹部手術が必要な場合は.胆嚢を一緒に摘出することで.さらなる手術を回避することができる。
胆嚢に結石がない患者に対する予防的胆嚢摘出術を支持するエビデンスはなく.上記の胆石予防の方法が有効であるとする根拠はない。
臨床症状
最も多い症状は胆道疝痛（右上腹部の痛みが30分以上続く）で.通常.発熱はない。発熱がある場合は.胆嚢炎や胆管炎を示唆することが多い。その他の症状としては.脂肪分や揚げ物を食べた後の心窩部痛や吐き気.腹部膨満感.泡状の腐敗臭のする便があります。
胆石の合併症としては.胆嚢炎（年間0.3～0.4%）.急性膵炎（年間0.04～1.5%）.閉塞性黄疸（年間0.1～0.4%）.その他.急性胆管炎や腸閉塞などあまり知られていない合併症があります。
中でも急性膵炎や胆管炎は命にかかわる合併症であり.急性膵炎の初発では3～20％.急性胆管炎では24％の死亡率があると言われています。
その他の合併症は胆道結石症のみで起こることが多く.胆道結石症発作の既往がある患者は合併症のリスクが高い。胆石と胆道腫瘍の関連を示す研究はありますが.因果関係を示す証拠はなく.その危険因子の一部が同じである可能性が高いとされています。
関連検査
超音波検査は.現在では胆石診断の第一選択検査であり.非画像診断医が実施してもその精度は高い（感度90％.特異度88％）。
カンファレンスのコンセンサスによると.マーフィーサイン（深呼吸時の右上腹部胸郭下の圧迫痛.感度65％.特異度87％）.発熱.白血球やCRPの上昇など.局所または全身性の炎症症状があり.超音波.CT.MRIで診断が確定できる場合は急性胆嚢炎を疑う必要があるとされています。
急性胆嚢炎の画像所見としては.胆嚢壁の肥厚（>4mm）.胆嚢の腫大（長径>8cm.短径>4cm）.胆道周囲液貯留などが挙げられる。
背部への放散する心窩部痛があり.全腹部痛.血中・尿中アミラーゼ上昇.血中リパーゼ上昇.膵周囲滲出物を伴う膵腫大などの画像所見があれば.合併症性急性膵炎を疑う必要がある。
欧州内視鏡外科学会の学会コンセンサスによると.閉塞性黄疸（皮膚強膜が黄色く.尿が濃くなる）を認める場合は.総胆管結石の併発を考える必要があり.臨床検査では血清ビリルビンやアルカリホスファターゼの上昇を認め.MRCPやEUSで診断が確定する。黄疸に発熱や悪寒を伴う場合は.胆管炎を警戒する必要がある。
超音波検査は.胆石に関する症状を呈し.急性胆嚢炎.急性膵炎.閉塞性黄疸.胆管炎などの症状がなく全身状態が良好で.所属する一般外科で定期的な経過観察を推奨されている場合に選択的に用いることができる。合併症が疑われる場合は.通常.早期発見.早期治療により予後が良好となるため.直ちに外科的な診察が必要である。
合併症の存在を示す主な徴候は.発熱.悪寒.低血圧.背部への心窩部痛.尿の暗色化.黄疸.マーフィーサイン陽性.全腹部けいれん.尿中ビリルビン陽性などである。臨床症状に応じて.日常血液検査.CRP.血中・尿中アミラーゼ.血中・尿中リパーゼ.アルカリフォスファターゼなどの臨床検査.超音波.CT.MRI.MRCP.EUSなどの画像検査を行って.合併症の有無をさらに確認する必要があります。
治療方法
1. 無症状胆石症
無症状胆石と有症状胆石の区別は.症状が軽い場合もあり.また.人により感度が異なるため.難しい場合がある。胆石の合併症は上記の基準で診断できるが.心窩部痛や消化不良が疑われる患者において.症状が胆石と関連しているかどうかを確認することは困難である。
ある研究では.典型的な胆道結石症患者の90％が胆嚢摘出術後に症状が軽減したことから.胆道結石症は胆石の存在を確実に示すことができる。心窩部痛（痛みの強さや持続時間に制限なし）の患者の70％が胆嚢摘出術後に症状が軽減し.消化不良の患者の55％のみが胆嚢摘出後に症状が軽減しており.心窩部痛.消化不良を疑う患者のほとんどが.胆嚢結石に関連していない可能性を示唆している。
脂肪の摂取を減らす.運動を増やすなどのライフスタイルの変化が.症状の軽減や予防につながるというエビデンスはない。無症状の胆石（コレステロール結石.胆汁色素結石.混合結石を問わず）患者に対する治療は.胆嚢が磁器でない限り（胆嚢癌との関連から）現時点では推奨されない。これはまだ議論のあるところであるが.無症状の胆石患者に対しては.外科的介入後に生じる合併症のため.手術は勧められない。
無症状の胆石患者がたまたま腹部の大手術を必要とした場合.術後の癒着により将来的に胆嚢摘出術を行うことが困難になるため.胆嚢摘出術を併用することを勧めるのは合理的であると思われる。しかし.上記の推奨を支持するRCTや系統的な評価はない。
2. 症候性胆石症
胆嚢結石の治療は胆嚢摘出術が第一であり.RCT.系統的評価.コホート研究により.体外衝撃波結石破砕術やウルソデオキシコール酸は治癒率が低いことが示されている。胆石に対してウルソデオキシコール酸を投与した患者の27％が結石を溶解し.体外マイクロ波結石破砕術を慎重に選択した患者の55％が結石を消失させた。
これらの方法で結石が消失した患者もいたが.結石の再発率は依然として高く.4年以内に40％以上に達していた。ウルソデオキシコール酸を3ヶ月間投与したところ.26％の患者さんで胆道結石の再発が見られなくなったのに対し.プラセボ群では33％であった。また.ウルソデオキシコール酸服用患者の約2％が合併症を発症しており.これは服薬していない患者の年間合併症発症率と同程度であった。
全身状態により胆嚢摘出術ができない患者さんでは.経皮的胆嚢摘出術（画像誘導下にカテーテルを用いて胆汁を一時的に体外に排出する方法）が緊急の役割を果たすことがありますが.系統的な評価により経皮的胆嚢摘出術の価値は不明とされています。患者の全身状態が改善すれば.胆嚢摘出術を検討することもある。
いくつかのRCTは.慎重な観察により.症状の再発のない患者のごく一部には手術を回避できる可能性を示唆しているが.どの患者が再発するかは誰にも予測できない。
3. 3.胆嚢摘出術の長所と短所
胆嚢摘出術は重篤な合併症が少なく比較的安全な手術であるが.長期的な合併症が発生する可能性がある。術後の短期死亡率は0〜0.3％であり.以前は胆道損傷は0.5％に起こると考えられていた。Swedish Gallstone Surgery and ERCP Registryの5万人の患者に関するデータによると.2005年から2010年の間に胆嚢摘出術を受けた患者の1.5％に胆道損傷が起こり.その1/5（0.3％）に胆道の部分解離あるいは完全解離が含まれていることが示されている。胆道損傷のある患者さんの1年死亡率は.胆道損傷のない患者さんに比べて有意に高いことが分かっています。
胆嚢摘出術は.入院期間が短く.痛みが少なく.回復が早く.傷跡が少ないことから.腹腔鏡下に行われることが多い。胆嚢摘出術後.ごく一部の患者では脂肪不耐性を示すことがあり.そのような患者には低脂肪食がしばしば推奨される。しかし.低脂肪食の正確な役割については証拠がない。
症候性胆石および総胆管結石の患者に対しては.開腹胆嚢摘出術＋総胆管鏡検査.腹腔鏡下胆嚢摘出術＋総胆管鏡検査.腹腔鏡下胆嚢摘出術＋内視鏡下括約筋切開術（術前・術中・術後）などの治療方法がある。
系統的な評価では.内視鏡的括約筋切開術と腹腔鏡下総胆管鏡検査で結石除去率に差はなかったが.両者の在院日数の比較では結果に矛盾があった。
4. 最適な手術時期
適応症別の手術のタイミングについては.まだ議論の余地がある。胆汁性疝痛のエピソードを持つ患者では.医療資源の制約を受けるかもしれないが.手術を延期する医学的理由はない（外科医によっては.手術前に減量を勧める場合もある）。
入院後24時間以内に手術を受けた患者と.平均4ヶ月間手術を待った患者の合併症の発生率と入院期間を比較したRCTでは.後者の方が合併症の発生率が有意に高く（0% vs 22.5%）.入院期間が長い（後者は前者より平均1日長い）ことが示されている。
急性胆嚢炎患者における胆嚢摘出術の至適時期についても議論がある。従来の常識では.胆嚢摘出術を行う前に少なくとも6週間は炎症が安定するのを待つのが最善であるとされている。関連する系統的な評価では.症状発現から1週間以内に外科的治療を行うことで.手術を待っている間により重篤な合併症の発生を防ぐことが示されている。早期のLCは.手術合併症の発生率（各群5～6％）や開腹手術への転換の必要性（各群約20％）を増加させずに.入院期間を平均4日短縮した。
手術待ちの患者さんには.疼痛.膵炎.閉塞性黄疸が長引くことがありますが.合併症の大部分は急性胆嚢炎の再発または非寛解です。ある RCT 研究によると.発作後 7～45 日後に LC を受けた患者の合併症率は.早期に手術を受けた患者の 2～3 倍であったため.この期間内の手術は推奨されない。
軽度の急性膵炎を併発している患者（臓器機能障害や局所合併症がない）において.（サンプル数の少ないRCTのみを含む）系統的評価では.（症状が治まり血液化学的状態が正常に戻るのを待つよりも）早期に手術を行った方が入院期間が平均1日短縮されることが示されています。
専門家の中には.重症膵炎は発症後48時間まで症状が現れないことがあり.重症膵炎の患者さんを48時間以内に手術することは有害であると言う人もいます。48時間手術を遅らせれば.このパラドックスは解消される。胆嚢摘出術の早期実施は.急性重症膵炎と妊娠の患者さんには適しておらず.解決策を見出すにはまださらなる研究が必要である。
胆石症が医療サービスや社会に与える影響
2004年.米国では胆嚢結石の外来受診者数は180万人であり.毎年米国では50万人以上.英国では7万人以上の胆嚢摘出術が行われている。胆嚢摘出術にかかる費用や.その症状や治療による休業時間は.医療サービスや社会に大きな影響を与えています。