76歳の女性患者は.2～3年前から右肩関節に軽い痛みを感じていたが.持ち上げる時の力が少し弱くなった程度で.日常生活にはほとんど影響がなかった。 病院でMRIを撮ったところ.腱板の損傷が激しいという報告だった。 3ヵ月後のある日.突然肩が上がらなくなり.手術を受けることになりました。 手術の結果.腱板損傷は修復不可能と言われ.関節剥離の手術を受けることになったのです。 手術後.関節の痛みはそれほどでもなかったが.それでも腕が上がらず.日常生活に大きな支障をきたした。 修復不可能な腱板損傷とは.具体的にどのようなものなのでしょうか？ 腱板損傷が修復不可能な場合.どうすればよいのでしょうか？ ローテーターカフの解剖学的構造と機能から始まります。 1.ローテーターカフ（腱板）とは？ 肩関節は.肩甲骨.上腕骨.および両者をつなぐ軟部組織から構成されています。 腱板はこの連結組織の一部で.肩甲骨から発し.上腕骨の頭部にカフのように巻き付いて付着している。 腱板は.前腱板（肩甲下筋）.上腱板（棘上筋）.後腱板（棘下筋.小円筋）の3グループに分けられる。 それぞれの腱板群には.内側の筋肉成分と外側の腱成分が含まれています。 2.ローテーターカフの機能とは？ 腱板の基本的な機能は.上腕骨頭を「保持」することです。つまり.上腕を上げるときに上腕骨頭を肩甲骨の平面で安定させ.三角筋が腕を持ち上げる機能を発揮できるように支点を形成することです。 腱板が機能せず.上腕骨頭を「保持」できないと.支点がないため肩を持ち上げようとしても三角筋の収縮で上腕骨が上に引っ張られるだけで.肩をすくめるだけで.腕を上げることはできません。 また.ローテーターカフ自体には.腕を持ち上げたり回したりする機能があります。 3.腱板損傷はなぜ起こるのか？ 腱板損傷は大きく分けて2つあり.1つは高齢者で腱板が変性している場合です。 加齢に伴い.さまざまな組織が変性し.腱板の腱部分がもろくなり.血液供給も悪くなるため.慢性的な消耗とあいまって.断裂に至ることがあるのです。 若い人の腱板損傷の多くは.外傷によるものです。 もちろん.高齢者が転倒などの外傷を受けた場合は.腱板が断裂しやすくなります。 4.腱板損傷はすべて手術が必要なのか？ 腱板損傷は.高齢者に多く見られる。 ある調査によると.60歳以上の人の約半数が程度の差こそあれ腱板損傷を抱えていますが.これらの人は肩の不快感や機能障害を感じていないことが分かっています。 このことは.不完全な腱板でも違和感なく生活できることを示す一方で.腱板損傷は必ずしも手術が必要なわけではないことを示唆しています。 腱板にはそれぞれ幅や厚みがあり.一部分だけが切れても全体の機能に影響が出るとは限りません。 また.腱板修復術を受けた患者さんの中には.修復後60～70％しか回復していないにもかかわらず.肩関節の機能がよく回復している方もいらっしゃいます。 腱板損傷者は.肩関節の機能状態によって.機能性腱板損傷者と非機能性腱板損傷者に分類されます。 機能性腱板損傷とは.腱板損傷があるにもかかわらず.肩関節の挙上機能が基本的に正常であることをいい.さらに症状によって無痛性と有痛性に分類されます。 痛みを伴わない機能的な腱板損傷者は.不完全な腱板を有していても通常の生活を送ることができるため.患者とは呼べないのです。 患者さんと言えるのは.機能的な腱板損傷で痛みを抱えている人です。 腱板が機能しているにもかかわらず.生活の質にある程度影響を与えるような痛みを抱えている人たちです。 真の患者は.腱板損傷の非機能的な人であり.これらの人々は肩関節を持ち上げることができず.通常の生活に影響を与えるからである。 有痛性非機能性腱板損傷は.機能が制限されるだけでなく.活動時や安静時の肩関節の痛みがより強くなり.日常生活に最も大きな影響を与えるため.最も深刻な問題です。 無痛性非機能性腱板損傷とは.肩関節に違和感がないものの.持ち上げることができず.食事や歯磨き.髪をとかすなどにも影響があるものです。 この特殊な腱板損傷は偽麻痺とも呼ばれ.患者さんの肩が卒倒したような状態になり.悪い手を助けるために良い手で持ち上げられるが.良い手を離すと悪い手が落ちてしまうというものである。 腱板損傷があっても.肩関節が正常に機能し.痛みがない場合.すなわち無痛性機能性腱板損傷の場合は.手術は必要ありません。 痛みを伴う機能性腱板損傷であれば.まずは痛みを止めるための保存的な治療が必要です。 患者さんによっては.保存的治療が有効でない場合.手術を検討することがあります。 痛みはあるが機能的な腱板損傷では.手術の目的は腱板の修復ではなく.痛みの原因となる要因を取り除くことである。 腱板損傷.つまり腱板に裂け目ができても.それ自体では痛みは生じません。 痛みの多くは.腱板端の圧迫.腱板のインピンジメント.肩峰靭帯の石灰化.肩峰下滑液包炎.上腕二頭筋腱炎.肩鎖関節炎など.他の要因によって引き起こされるものである。 手術時にこれらの痛みの原因を取り除くことで.腱板を修復しなくても.肩関節全体の機能が大幅に改善されます。 もちろん.手術時に断裂した腱板を放置することはなく.外科医は適宜修復を行います。 しかし.機能的な腱板断裂の場合.解剖学的な変化が大きすぎて.機能していた腱板が非機能的になり.機能が低下する可能性があるので.無理に修復することは好ましくありません。 非機能性腱板損傷の患者さんは.機能改善を望むなら手術が必要です。 一般的に.痛みを伴う非機能性腱板損傷の患者さんは.非機能性腱板の原因として必ずしも腱板が完全に断裂しているとは限りませんが.多くの場合.痛みがより強く.欠損した腱板の残存機能を阻害するため.手術が最も有効であると言われています。 もちろん.手術時に腱板を修復することで.肩関節の機能回復も保証されます。 このような患者さんでは.腱板修復手術と同様に疼痛緩和手術が重要です。 無痛性非機能性腱板損傷は.外科医にとって最大の試練です。 なぜなら.これらの患者さんの肩が機能しないのは.確かに腱板断裂が原因だからです。 肩の機能を確実に回復させるには.腱板機能を再確立させる効果的な外科的治療が不可欠です。 5.修復不可能な腱板断裂とは？ 腱板は.内側の肩甲骨に近い側の筋肉部分と.外側の上腕骨頭に近い側の腱部分で構成されています。 腱板断裂は筋肉部分に起こることはまれで.大半の場合は腱部分に起こります。 若年層では外傷による腱板断裂が多く.この断裂がどれだけ長くても修復は問題ない。 高齢者の腱板断裂は.腱の繊維が切れているだけでなく.腱の組織が吸収・消失し.壊れた袋に大きな穴が開いたような状態になることが多いです。 この穴は.数針だけでは修復できないことが多いのです。 腱板断裂が修復できない場合は.修復不可能な腱板断裂と呼ばれます。 また.腱板が腱と筋肉の接合部で裂けてしまった場合.筋肉側がもろくて縫い目が掛からないため.修復できない特殊な裂傷もあります。 6.腱板断裂が修復できない場合はどうするのですか？ 前腕.上腕.後腕の3つの腱板群のうち.修復不可能なまでの完全断裂は.肩関節に与える機能的影響が異なる。 ローテーターカフ前群は肩甲下筋を指し.完全に機能しなくなると腕の内旋や後ひっかけに影響が出る。 患側の手は腰部を感じることができず.自分で背中をさすることが困難で.女性の患者さんは胸ベルトを結ぶことが困難です。 腱板前部の断裂は.修復不可能な場合.腱板再建または肩関節の前面への局所的な腱の移植が必要です。 腱板後方とは.棘下筋と小円筋を指し.主に肩関節の外旋を担っています。 修復不能なまでの完全断裂は.食事や歯磨き.髪をとかす動作に影響を及ぼすことがあります。 修復不可能な腱板後部の断裂に対しては.後背部腱移行術（広背筋移行術）が必要です。 上部ローテーターカフは棘上筋のことで.主に肩を上げる役割を担っている。 腱板上部が修復不可能なほど完全に断裂している場合は.ケースバイケースで対応する必要があります。 前方や後方の腱板断裂とは異なり.上部の腱板が完全に断裂した場合は.修復できなくても肩関節の機能が失われるとは限りません。 上記の腱板損傷後の機能分類は.上部腱板損傷を対象としています。 患者さんによっては.腱板が大きく修復不可能でも.肩の機能が基本的に正常であれば.外科的な治療を必要としません。 上部腱板が全く機能しないのに.肩関節が機能する理由は主に2つあります。1つは.上部腱板を前部と後部の腱板が部分的に補っているため.一方の腱板がなくなっても.他の2つのグループが上腕骨頭を引っ張って支点として機能することができるためです。 しかし.上腕骨頭が上の吻側肩甲骨弓に当たって.吻側肩甲骨弓に新しい支点ができ.それが機能するので.肩はまだ持ち上げられるのです。 残念ながら.上腕骨腱板が機能せず.上腕骨頭が吻側弓に対して上方に移動するケースは多くありますが.有用な支点を形成して肩を挙げることができるケースは少なくなっています。 有用な支点が新たに形成された腱板損傷で最も多い間違いは.やみくもに肩甲骨形成術を行い.吻側弓を破壊し.腕が上がらない状態になってしまうことです。 非機能性巨大腱板損傷は.修復不可能とはいえ.原則的に手術の試みが必要です。 大きく分けて.3つのアプローチがあります。 1つ目は.部分補修をすること。 腱板部分修復術によって上腕骨への腱板の接続が1/4または1/3しか回復していないにもかかわらず.擬似麻痺の患者さんが少なからず腕を上げることができるのです。 これは通常.上部ローテーターカフの機能の部分的な回復と.前部および後部ローテーターカフの機能的な補償が組み合わされているためです。 2つ目の方法は.腱板再建術です。 これは.体の他の部分（通常は同側のふくらはぎや大腿部）から腱を採取し.内側から外側に向かって腱片で腱板孔をつなぎ.気密的な修復はしないものの.腱板孔が機能するようにするものです。 腱板を使った腱板再建は現在技術的に確立されており.通常1.5～2時間かかります。 しかし.この手術の成功率はまだそれほど高くなく.仮性麻痺の患者さんのうち.この手術で機能を回復できるのは80％程度です。 この方法の利点は.非常に安価であることです。 最新の腱板再建術では.腱板と筋膜パッチを併用し.腱板を主梁として腱板の穴を内側から橋渡しし.腱板をパッチで覆って腱板の穴を気密にパッチしています。 この方法は少し複雑で.2～2.5時間かかりますが.全体的な仕上がりは良くなります。 3つ目の手法は.肩関節の人工関節置換術を行うことです。 これは.逆肩関節置換術と呼ばれる特殊な置換術です。 この手術では.人為的に新しい支点を作り.肩関節の回転中心を内側に移動させることで.上腕骨頭が吻側弓に対して移動して新しい支点を作るのと同様の原理で.上腕回転板がなくても三角筋が腕を持ち上げる働きをするようにします。 現在.腱板再建術よりも逆肩関節置換術の方が有効ですが.14.15種類の材料費がかかるため.患者さんにとって大きな負担となります。 したがって.修復不可能な非機能性腱板損傷に対しては.コストがはるかに低い腱板再建術をまず推奨しています。 もし.運悪く80％の成功率に入らなかった場合.つまり腱板再建が失敗した場合.費用のかかる逆肩関節置換術を検討することになります。 上記の女性患者は.結局.腱板再建術を受けることになりました。 足首から腱を採取し.腱板の穴を修復する単純な腱片再建術でした。 結局.患者さんは幸運にも機能を回復することができました。