クローン病は.クロノルキア症.肉芽腫性腸炎.拘束性腸炎.病期特異的腸炎とも呼ばれます。
クローン病は.原因不明の慢性炎症性肉芽腫性消化管疾患である。 現在では.この病気と潰瘍性大腸炎を総称して.炎症性腸疾患と呼んでいます。 病変は回腸末端と隣接する結腸に多く.分節的に分布していることが多い。 しかし.口腔から肛門までのすべての消化管が.分節型あるいは跳躍型に侵されることがあります。 臨床的には腹痛.下痢.腹部腫瘤.瘻孔形成および腸閉塞を特徴とし.発熱.貧血.栄養障害および関節.皮膚.眼.口腔粘膜および肝臓の腸管外障害を伴うことがあります。
生涯再発しやすく.重症例では長期化し.予後不良となる。 発症年齢は通常15〜40歳で.女性より男性にやや多い。 しかし.最初の発作は何歳でも起こりうるし.男女差もない。 原因はまだ解明されておらず.様々な要因が重なっているのではないかと考えられています。 欧米では一般的な病気であり.増加傾向にある。
発症はほとんどが緩やかで.慢性的・陰湿な経過をたどりますが.少数ながら急性発症し.急性腹症.腸管穿孔.腸閉塞などの症状を示すことがあります。
1.腹痛
最も一般的な症状で.多くは右下腹部または臍の周囲にあり.通常は中程度の痛み.痙攣性.食後に悪化し.絶食.安静.局所温熱で緩和されます。 炎症が腹膜に広がったり.急性腸管穿孔を起こすと.腹部全体に激しい痛みが起こり.急性腹膜炎の性能を示す。
2.下痢
便は糊状で.通常1日3〜4回.膿.血.粘液を伴わないことが多く.大腸の遠位部では粘液と血を伴うことが多い。
3.腹部腫瘤
右下腹部に腫瘤が見られることが多く.比較的固定的で.縁取りが悪く.圧迫痛を伴うことがあります。
4.瘻孔形成
これは.この病気の特徴的な兆候である。
5.肛門周囲病変
6.全身症状
患者の約1/3は断続的に微熱や中等度の発熱があり.時には高熱が出ることもあります。 重症の場合.貧血.消耗.低タンパク血症.水電解質異常が見られることがあります。
7.腸管外症状
鵞口瘡口内炎.結節性紅斑.杵と臼の指.皮膚潰瘍.関節炎.肝腫大を持つ患者もいます。
検体検査など。
1.検体検査
貧血が多く.活動期には末梢血白血球が増加し.血沈が促進される。血清アルブミンはしばしば減少し.便潜血検査はしばしば陽性となり.便中脂質量が増加し.吸収不良症候群の患者では吸収機能に相応の変化が見られることがある。
2.X線検査
X線では.腸の炎症性病変が.粗い粘膜ヒダ.縦長の潰瘍や亀裂.石畳サイン.偽ポリプ.狭窄の多発.瘻孔形成などのX線サインとして確認でき.バリウムは速やかに通過し.線状サインと呼ばれる細い線状の影を残すが.これも腸管の内腔が著しく狭くなっていることが原因であろうと考えられている。 腸壁の深部浮腫のため.バリウムを充填した腸管側副血管の剥離が確認できる。
3.大腸内視鏡検査
大腸全体と回腸末端の大腸内視鏡検査では.病変の分節（不連続）分布.縦走性あるいは匍匐性潰瘍.潰瘍周囲の正常あるいは過形成の玉石様粘膜.腸管の内腔の狭窄.炎症とポリープの形成.病変腸管分節間の粘膜は正常な外観であることが確認できます。 病変部の複数部位の深部切除生検により.時に非病巣性壊死性肉芽腫や.固有層内のリンパ球の大きな凝集塊を認めることがあります。
クローン病は腸管壁の炎症性疾患で.広範囲に病変が及ぶため.その診断にはX線検査と大腸内視鏡検査の併用が必要な場合が多くあります。 X線は消化管全体を観察でき.腸壁や腸壁外の病変を映し出すことができるため.特に小腸の病変に対して大腸内視鏡検査を補完することができます。 小腸病変の性質.位置.範囲を決定する方法として.現在でも最もよく使われている方法です。
診断する。
慢性的に繰り返す右下腹部痛や下痢.腹部腫瘤や圧迫痛.発熱などを呈し.X線検査や（および）大腸内視鏡検査で炎症性腸管病変が主に回腸末端に分布していると認められる若年成人では.クローン病の診断を検討すべきです。クローン病の診断基準はほとんど統一されておらず.主に臨床症状の総合解析または（および）大腸内視鏡検査に基づいて診断されることになります。 典型的な症状であれば臨床診断が可能ですが.様々な腸の感染性・非感染性炎症性疾患や腸の腫瘍を除外する必要があります。 鑑別が困難な場合は.外科的検査による病理診断が必要となります。
予後は？
治療により改善する場合もあれば.自然治癒する場合もあります。 しかし.ほとんどの患者さんは発作を繰り返し.長期化し.かなりの割合で経過中に複数の合併症を起こし.予後不良となります。
治療方法
治療の目的は.病気の活動性をコントロールし.リンクを維持し.合併症を予防することです。
1.一般治療
食事療法と栄養補助食品に重点を置き.通常.葉酸.ビタミンB12.微量元素などの適切なマルチビタミンを含む高栄養.低残渣食が与えられます。 要素法食（完全消化管栄養法）の適用により.患者さんの栄養を補いながら病変部の活動性をコントロールできることが研究で明らかになり.特に局所合併症を伴わない小腸クローン病には適しています。 完全非経口栄養法は.重度の栄養失調.腸瘻.短腸症候群にのみ使用され.あまり長期間適用するべきではありません。 腹痛や下痢がある場合には.抗コリン剤や止瀉剤を適宜使用し.併発症例には広域抗生物質を点滴で投与することもある。
2.グルココルチコイド
グルココルチコイドは現在.病気の活動性をコントロールする最も有効な薬剤であり.病気の活動期に適しています。 一般に.初期投与量は十分で.治療経過は長く.維持療法は個人差があることが推奨されています。 プレドニゾンは1日30～40mg.重症例では1日60mgまで投与され.寛解後は1週間ごとに5mgずつ減量し.中止するのが一般的である。 維持療法にホルモン剤を使用すると寛解期を延長することができますが.臨床研究により.再発を抑制できない可能性があること.長期適用による副作用が大きすぎることから.現時点では長期維持療法にグルココルチコイドを使用することは推奨されていません。
3.アミノサリチル酸製剤
スルファサラジンは軽症から重症までの活動抑制に有効ですが.主に病変が大腸に限局している人に適しています。 近年.メサラジンは回腸病変と大腸病変の両方に有効であり.病変がある間は維持療法として使用できることが報告されています。
4.免疫抑制剤
クローン病に対する免疫抑制剤の価値は.近年.大きく発展しています。 アザチオプリンやメルカプトプリンは.グルココルチコイド療法が有効でない.あるいはグルココルチコイド依存性が問題となる慢性活動性の症例に適しており.グルココルチコイドの投与量を徐々に減らしたり.これらの薬剤を追加して停止することも可能である。
5.その他
メトロニダゾールやシプロフロキサシンなど特定の抗菌薬が有効で.肛門周囲瘻孔がある場合はメトロニダゾールがより効果的である。 最近の臨床研究では.TNF-αキメラモノクローナル抗体などの特定の炎症性サイトカインの拮抗薬やIL-10などの抗炎症性サイトカインが病気の活動期に使用され.大きな効果があり副作用が少ないと報告されています。
6.外科的治療
手術後の再発率が高いため.手術の適応は主に合併症である完全腸閉塞.瘻孔・膿瘍形成.急性孔.コントロール不能な大量出血などである。 なお.炎症活動による機能的痙攣と線維性狭窄による機械的閉塞は区別する必要があり.前者は手術をせずに絶食と積極的な内科的治療で緩和されることがほとんどである。 膿瘍形成のない瘻孔は積極的な保存的内科治療で客観的に閉鎖可能であるが.膿瘍形成のある瘻孔や内科治療の失敗した瘻孔は手術の適応になる。 主な手術方法は.病変のある腸管セグメントの切除です。 術後再発の予防は依然として課題であり.メサラジンやメトロニダゾールの投与により軽減される可能性がある。
安全に関する注意事項
重症例では.一時的な絶食.水・電解質バランスの乱れの速やかな修正.ブドウ糖.複合アミノ酸.乳化脂肪.電解質.必須微量元素・ビタミンなどの深部点滴による非経口高栄養治療が必要であり.徐々に経口食に移行させることができる。