血栓塞栓症は.高齢者に多い疾患で.血栓症と塞栓症があり.循環器.心室.動脈.静脈のどこにでも発生する可能性があります。 血液が一カ所で固まって血栓を作った場合は血栓症.血栓が元の場所から離れ.血流に沿って他の場所を塞いだ場合は塞栓症と呼ばれます。
I. 症状と徴候
1.静脈血栓症（Venous Thrombosis
最も一般的なものです。 腸骨静脈.大腿静脈.末端腸間膜静脈.門脈などの深部静脈に多く.特に下肢静脈血栓症は高齢者に多く.その原因は手術.外傷.悪性腫瘍.血管炎などが一般的です。 原因のほとんどは不明です。 血栓症の種類としては.赤血球血栓症やミオフィブリン血栓症が多い。
主な症状は.○1血栓による局所の腫脹・疼痛 ○2血栓の遠位端に戻る血流障害による臨床的異常（下肢の浮腫・腫脹・疼痛.皮膚色の変化.腹水など）。 3 外れた血栓等による肺梗塞。
2.動脈血栓塞栓症
冠動脈の動脈硬化性心疾患は年齢が重要な因子であり.冠動脈性心疾患は高齢者に多い心疾患でもあり.生命を直接脅かす疾患でもあるのです。 脳血管疾患の有病率の高さ.再発率の高さ.障害の多さは.中高年に大きな苦しみをもたらします。 血栓症の種類は.初期は血小板血栓症が多く.次いでフィブリン血栓症が多い。
臨床症状としては.○1突然の発症.狭心症.頭痛.腹痛.四肢の激痛などの局所の痛み ○2血液供給部位の組織の虚血.心不全.心原性ショック.不整脈.意識障害.片麻痺などの低酸素による機能異常などです。 3 外れた血栓による脳塞栓症.心筋梗塞.腎塞栓症.脾塞栓症等に関する症状・徴候 ○4 血液供給組織の虚血性壊死による臨床症状（発熱等） ○6．
3.毛細血管血栓症
播種性血管内凝固症候群.雪山性血小板減少性紫斑病.溶血性尿毒症症候群によく見られる。 症状は特異性を欠くことが多く.主に微小循環障害.皮膚や粘膜の塞栓壊死.臓器機能障害.出血傾向などである。
II.病気の病因
1.血管内皮障害
血管内皮の完全性と血管内皮細胞の抗血小板凝集・抗凝固活性は.円滑な血液の流れを維持するための重要な条件である。 内皮細胞が機械的.感染的.免疫的.血管的病変により損傷を受けると.○1 反射性血管収縮等による血流低下.血液停滞.○2 内皮下組織露出.vWF放出等による血管壁での血小板接着.凝集.放出.○3 TF発現.放出.内皮下基底部コラーゲン線維露出による凝固開始.○4 内皮性血栓等の機構により血栓が誘発され.内皮細胞による血栓症は引き起こされないと考えられる。 の過程で.○4は内皮血小板凝集作用（プロスタサイクリンI2など）や抗凝固作用（ヘパラン硫酸など）を損ない.凝固過程を促進させた。
2.血小板の活性化
損傷した内皮の外側で血小板が接着・凝集すると.血小板の活性化と放出反応が起こり.以下のメカニズムで雪山形成に関与する： ○1 血小板凝集が直接血栓を形成 ○2 PF-3を放出して凝固過程に関与 ○3 アラキドン酸代謝.TXA2などを開始して血管を狭め.血小板凝集 ○4 SHTとADPなどを放出して血小板二相性凝集を促進 ○5 特定の条件下では.血小板凝集を促進 ○6 血小板凝集を促進 特定の条件下では.F ⅪとD Ⅺを直接活性化し.凝固プロセスを開始させる。
3.凝固過程の開始
血液凝固が亢進した状態では.血管内皮の障害や血小板の活性化などにより凝固過程が活性化され.血栓症を促進する。○1凝固の活性化.フィブリン血栓の形成.○2凝固時のトロンビン生成.フィードバックによる凝固過程の促進.○3トロンビンや他の酵素によるフィブリノーゲン活性化による線溶過程の開始.○4トロンビンによる不可逆的血小板凝集と放出反応等である。
4.抗凝固作用の低下
ヒトの生理的な抗凝固活性の低下は.血栓症にとって重要な条件である。 -II) 不足など
5.線溶活性の低下
臨床的には.○1異常フィブリノゲン血症などのフィブリノゲンの構造・機能異常.○2フィブリノゲン活性化因子（PA）の放出障害.○3フィブリン活性化因子阻害因子（PAI）が過剰となり.身体のフィブリン除去能力が低下して血栓形成・拡大が容易になるなどがあげられる。
6.血流の異常
高フィブリノゲン血症.高脂血症.脱水症状.赤血球生成による高粘度症候群.循環障害など.様々な原因による全身あるいは局所的な血流の停滞・遅延は.血栓症の重要な因子となる。 ○1 赤血球をクラスター状に凝集させて赤い血栓を形成 ○2 内皮への血小板付着と凝集・放出反応の促進 ○3 血管内皮への障害と 凝固プロセスを開始する。
病態生理
1.血管内皮の傷害
血流を維持するためには.血管内皮の完全性と内皮細胞の抗血小板凝集・抗凝固活性が重要である。 内皮細胞が機械的.感染的.免疫的.血管的病変により損傷を受けると.○1 反射性血管収縮等による血流低下.血液停滞.○2 内皮下組織露出.vWF放出等による血管壁での血小板接着.凝集.放出.○3 TF発現.放出.内皮下基底コラーゲン線維露出による凝固開始.○4 内皮性血栓等の機構により血栓症を誘発することが知られています。 の過程で.○4は内皮の血小板凝集作用（プロスタサイクリンI2など）や抗凝固作用（ヘパラン硫酸など）を損ない.凝固過程を加速させることがわかった。
2.血小板の活性化
損傷した内皮の外側で血小板が接着・凝集すると.血小板の活性化と放出反応が起こり.以下のメカニズムで雪山形成に関与する： ○1 血小板凝集が直接血栓を形成 ○2 PF-3を放出して凝固過程に関与 ○3 アラキドン酸代謝.TXA2などを開始して血管を狭め.血小板凝集 ○4 SHTとADPなどを放出して血小板二相性凝集を促進 ○5 特定の条件下では.血小板凝集を促進 ○6 血小板凝集を促進 特定の条件下では.F ⅪとD Ⅺを直接活性化し.凝固プロセスを開始させる。
3.凝固過程の開始
血液凝固が亢進した状態では.血管内皮の障害や血小板の活性化などにより凝固過程が活性化され.血栓症を促進する。○1凝固の活性化.フィブリン血栓の形成.○2凝固時のトロンビン生成.フィードバックによる凝固過程の促進.○3トロンビンや他の酵素によるフィブリノーゲン活性化による線溶過程の開始.○4トロンビンによる不可逆的血小板凝集と放出反応等である。
4.抗凝固作用の低下
ヒトの生理的な抗凝固活性の低下は.血栓症にとって重要な条件である。 -II) 不足など
5.線溶活性の低下
臨床的には.○1異常フィブリノゲン血症などのフィブリノゲンの構造・機能異常.○2フィブリノゲン活性化因子（PA）の放出障害.○3フィブリン活性化因子阻害因子（PAI）が過剰となり.身体のフィブリン除去能力が低下して血栓形成・拡大が容易になるなどがあげられる。
6.血流の異常
高フィブリノゲン血症.高脂血症.脱水症状.赤血球生成による高粘度症候群.循環障害など.様々な原因による全身あるいは局所的な血流の停滞・遅延は.血栓症の重要な因子となる。 ○1 赤血球をクラスター状に凝集させて赤い血栓を形成 ○2 内皮への血小板付着と凝集・放出反応の促進 ○3 血管内皮への障害と 凝固プロセスを開始する。
診断テスト
診断のポイントとしては
1. 高凝固性または非血栓性の基礎疾患 例：動脈硬化症.糖尿病.腎臓病.妊娠.塞栓症になりやすい.最近の手術や外傷.避妊薬の長期使用など。 高齢者の中には.外見は健康でも生理的に血栓症予備軍である人もいるので注意が必要です。
2.各種血栓症・血栓塞栓症の症状・徴候。
3.血管造影.血管超音波ドップラー.CT.MRI.電気インピーダンスなどの画像検査。
4.血液学的検査は.上記の血栓症の6つの因子に従って.患者の状態と組み合わせて.選択的に検査することができます。 血栓症が主に凝固亢進に関連している場合は.凝固像.凝固活性化分子マーカー.AT-III.APC-Rなどを.血栓症が血管病変を伴う場合は.エンドセリン.vWF.TM.血管造影.画像診断を実施することがあります。
V. 治療法
血栓症や高凝固性疾患の前段階の状態を改善し.血栓の拡大や新たな血栓の形成を防ぎ.血栓を溶解し.血流路を再構築して関連組織や臓器の血液供給と機能を回復することを目的としています。
1.基礎疾患の治療：動脈硬化の予防と管理.糖尿病の管理など。
2.一般的な治療：静脈血栓症の安静肢のベッドレストと昇降。
3.対症療法：疼痛緩和.臓器不全の是正などを含む。
4.血栓症治療薬
(1) 抗凝固療法：○ヘパリン.低分子ヘパリン：主に最近発症した血栓性疾患の治療に使用される。 初期投与量は10,000～20,000 U/dで.8時間毎に1回漸増する。その後.AFTTをモニタリング指標として.AFTTが1～2倍延長するように投与量を調節し.全治療期間は10日を超えない。近年導入された低分子ヘパリンは抗Xa効果が強く.抗トロンビン効果が弱く.AT-III依存性が低い。 III 依存性.血小板減少が少ない.皮下注射による高いバイオアベイラビリティ（80％）.高い半減期（24h）などから.広く臨床で使用されています。 投与量30000U/d.皮下本社会.1-2/d ○2.AT-III：主にAT-III値が低い人に使用.ヘパリンの抗凝固作用を高め.ヘパリンの出血性合併症を軽減できる.一般的には投与量1500U/d.静脈内点滴注射.3 -5d1コース。3.クマリン類：ビタミンKと競合することにより.ビタミンK依存性プライミングの生合成を阻害する。 主に血栓症の予防とヘパリン抗凝固療法後の維持療法に使用されます。 一般的に使用されるのはワルファリンで.最初の用量は10-15mg/日.経口投与に分け.その後5-10mg/日.投与量を調整するための監視指標としてPTを用いて.PT延長1.5-2.0倍またはINR = 2.0-3.0の最適治療となるようにします。 投与する。
(2) 抗血小板薬治療： ○1.アスピリン：シクロオキシゲナーゼ阻害.アラキドン酸代謝阻害.TXA2の主張抑制により.抗血小板凝集作用を発揮する。 主に血栓症の予防とヘパリン塗布後の維持療法に使用されます。 一般的には1日150～300mgを分割して使用します。ジピリダモール：ホスホジエステラーゼ阻害による血小板内cAMP濃度の上昇.あるいはアデニルシクラーゼ活性の上昇により血小板凝集を抑制し.血管新生サイクリン（PGI2）の主張を強めるとともに血小板TXA2産生を抑制する効果を持つ。 投与量：200-600mg/日を3-5日間静脈内投与。一般に.少量の経口投与では治療効果がないと考えられている。 チクロピジンは.特異的な抗血小板凝集剤である。 作用機序は.血小板フィブリノゲン受容体（GPIb）とフィブリノゲン結合を阻害.アデニルシクラーゼ活性を増強.血小板のcAMPレベルを増加.血小板膜を安定化.TXA2合成を減少させる.です。 本剤は.血栓性疾患の予防および治療に使用することができる。 通常.1日250〜500mgを単回又は分割して経口投与し.5〜7日間以上経過後に終了する。
(3) 血栓溶解療法は.主に新しくできた血栓症や血栓塞栓症の治療に用いられる。動脈血栓症は発症から3時間以内.遅くとも6時間以内に投与することが望ましく.静脈血栓症も発症から24時間以内.遅くとも5日以内に投与することが望まれる。