後天性動静脈瘻（どうじょうみゃくろうろう
(1) 病因と病態
後天性動静脈瘻の最も一般的な病因は.各種穿刺傷.特に高速で打ち込まれる銃弾.榴散弾.鉄片.ガラス片などの貫通傷によるものである。 傷害と同時に.同じ鞘の中にある動脈と静脈が一緒に傷害される。 閉鎖骨折.経皮的穿刺動脈造影.手術中の外傷が一般的な原因です。 通常.貫通損傷の外開口部は.隣接する筋肉や軟部組織が大量出血を止め.局所組織内に血腫が形成され.これが筋肉化して動壁の嚢胞を形成するため.非常に小さいものとなります。 また.鈍的挫傷.圧挫.肩や腰などの骨の軟部組織が圧迫されると.その部分の細い動脈や静脈が広範囲に貫通し.動静脈瘻が形成されることがあります。 硬化性動脈瘤は.進行性の癒着と侵食によって動静脈瘻を引き起こし.最終的には随伴する静脈を貫通することもある。
隣接する動脈と静脈が同時に傷つくと.その縁はすぐに互いに閉じて血管の周りに血腫ができ.その血栓が後に袋や管となって動脈と静脈の間を走る.間接動静脈瘻と呼ばれる病気が発生するのです。
瘻孔に近接した動脈は拡張し蛇行し.最初は動脈壁の肥厚を示し.次いで変性変化.平滑筋線維の萎縮.弾性線維の減少.壁の薄肉化.粥腫性プラーク形成が見られる。 動脈の遠位部では.動脈圧が低下し.血流が減少し.内腔が細くなったり.血栓が所属する組織や臓器に供給する血液を阻害し.血液供給不足による虚血や低酸素性変化を引き起こす。
静脈の病変は瘻孔の大きさによって異なり.瘻孔が大きい場合は外傷後数週間で静脈の圧が急激に上昇し.仮性動脈瘤のような脈打つ塊がみられます。 瘻孔が小さいうちは.瘻孔部位の静脈が徐々に拡張し.静脈の内膜が厚くなり.線維組織が増殖し.時間の経過とともに静脈が動脈化されることがあります。 しかし.静脈の弾力性のある内膜が壊れ.消失してしまうのです。 瘻孔遠位部が拡張・伸展し.静脈弁が損傷・破壊されて表在性静脈瘤.うっ血.色素沈着.潰瘍などの静脈弁機能不全症候群を形成します。
瘻孔の形態によって.直接型と間接型があります。
(2)臨床症状
後天性動静脈瘻では.臨床症状が徐々に進行し.主に患肢の腫脹.疼痛.しびれ.脱力感などの症状が現れます。 時には胸の圧迫感や動悸.息切れ.さらには心不全の症状も伴います。 これらの症状の重さは.瘻孔の大きさと心臓への近さによって異なります。 後天性動静脈瘻の中には.急性動静脈瘻とも呼ばれ.受傷時に主に噴出性の多量の出血を認め.その後.患部に局所の脈動性腫瘤や触知できる震えや雑音が出現するものがあります。 遠位四肢の動脈脈はまだ触知できるが.健常側より弱い。 外傷性動静脈瘻は主に四肢に発生し.上肢よりも下肢に多く.深大腿動脈よりも表在に多く発生する。
(3)標識。
(1)濁音・震動：瘻孔の近傍で荒く持続するゴロゴロした「機械転がり濁音」が聞こえることがあります。 雑音は心収縮時に増加し.血管の近位部と遠位部に沿って伝わり.瘻孔が大きいほど強い雑音が発生する。 瘻孔に対応する体表に震動が触知されることがある。
(ii) 局所皮膚温度の上昇：動静脈瘻のある患肢の表面皮膚温度は健常側より3～5℃高くなる。 四肢の皮膚温度は.瘻孔遠位部において正常または正常以下である。 これは虚血性変化さえ引き起こす。
(iii) 患肢の静脈弁閉鎖不全：動脈からの高圧血流が瘻孔から静脈に流れ込み.静脈内膜に衝突して内腔が損傷・肥厚し.静脈弁の閉鎖が不完全になり.瘻孔の遠位側と近位側が拡張・移動してしまうこと。 静脈圧の上昇と静脈還流の阻害により.遠位四肢に浮腫.陥凹性皮膚炎.色素沈着.潰瘍が発生する。
心臓肥大・心不全：動脈血が瘻孔から静脈に流れることにより静脈圧が上昇し.心臓に戻る血液量が増えるため.心臓に負荷がかかり肥大化し.長期的には心不全に至る可能性があります。 しかし.心肥大や心不全の程度は.瘻孔の大きさや位置.設置された期間と密接に関係しています。 瘻孔が心臓に近いほど心不全が重くなり.症状の発現が早くなります。 四肢の瘻孔の場合.心不全は後から現れる。
(4) 付加的試験。
(1) 指圧による瘻孔の測定：瘻孔を強く押して血液のシャントを遮断し.遮断前後の心拍数と血圧を測定して比較する。 シャントが遮断された後の心拍数は著しく遅くなります。 これは.瘻孔が閉じることで強制的に正の毛細血管網を通る血流が生じ.その結果.末梢抵抗が増加するためである。 同時に.瘻孔の急激な閉塞により.シャントされた血流が末梢動脈系に押し出される。 末梢抵抗の増大と動脈系に余分な血液量が突然加わることにより血圧が上昇し.大動脈減圧神経と頸動脈洞の神経終末が刺激されて血管拡張中枢が抑制的に働き.脈拍が遅くなるのである。
(ii) 静脈酸素の測定：動静脈瘻のある部位の静脈または瘻孔に近接した静脈から採血し.対側四肢の同じ部位の静脈血と比較すると.患側の静脈血は正常肢の静脈血より赤く.酸素は動脈血と有意に高く.あるいは同等になる。
超音波検査：動脈血シャントの観察.瘻孔部位の明確化.収縮期・拡張期雑音の有無の確認が可能です。
(iv) 動脈造影：静脈だけでなく.瘻孔周囲の豊富な側副血行路を直ちに可視化する。 瘻孔の近位にある動脈は肥厚し.蛇行している。 瘻孔の位置と大きさは.連続したX線写真で示すことができる。 動脈造影は.瘻孔の部位.大きさ.周囲の血管疾患の程度を特定するだけでなく.関連する動脈瘤やその他の障害も特定する。
(5)治療
動脈圧と静脈圧の差が大きいため.瘻孔の自然治癒は難しく.瘻孔内に血栓が形成されやすい。 治療法は.外科手術で異常な動脈-静脈連絡を除去するか.閉鎖することだけです。
手術は.重大な結果（心不全.遠位四肢の重度の血流障害など）が出る前に行うことが原則で.診断が明確であれば.できるだけ早く手術を行い.満足のいく結果を得ることが必要です。
外科手術の方法
a. 瘻孔結紮閉鎖術：非主流血管に用いる。主流血管に用いると遠位肢の虚血を悪化させる可能性がある。
b. 瘻孔の切断と動静脈側壁切開の修復を別々に行う：周囲に癒着がなく.解剖学的に明瞭なものが対象です。
c. 静脈を剥離し.瘻孔を修復する。
d. 動静脈瘻を切除し.動脈側を縫合する。
(6) 手術の合併症：出血.感染.腫脹.再発など。
(7) 予防：あらゆる種類の怪我を避け.怪我をしたら速やかに医師の診察と治療を受け.明確な診断の上で早期に手術を受けるなど.合併症を予防する。