まず.単純性伏在静脈瘤に対しては.ストリッピングを伴う高位伏在静脈結紮術が適応となります。 術前の静脈造影は.下肢の静脈系を把握することに加え.術中管理のために弁機能異常のある交通枝を具体的にマークする必要がある。
1.裂孔付近の伏在静脈の5本の枝をそれぞれ確認し.結紮しなければならないことは間違いないでしょう。
一般に.大腿部の中下肢には枝がないと考えられているが.実は大腿部の中下肢1/3を貫く集合管があり.深部静脈と連絡している。
膝の高さでは.主に前ふくらはぎ静脈と後円弧静脈があります。 手順への主な影響は.トップダウンのストライカーを迷わせ.主幹から逸脱させることです。 また.小伏在静脈と連絡枝を持ち.末端静脈ではないため.遊離結紮の深さが把握しにくいことが多い。
2.静脈弁
大伏在静脈の内腔には9〜10対の弁があり.ふくらはぎではもっと多く.弁はほとんどが二重弁タイプで.トップダウンストライカーをブロックすることができる。
上部の切開と伏在静脈の露出
縦切開は.深部静脈や大腿動脈を同時に治療する必要がある場合に使用します。 単純な伏在静脈瘤の場合.鼠径靭帯の下を平行に斜めに切開すれば十分な視認性が得られます。 切開する位置は.伏在静脈の本幹を先に見つけることができるよう.やや低めに設定されています。 皮膚を切り開いた後.筋膜の中央に小さな切開を加え.小さな引っ張り鉤を挿入して上下に引っ張り.伏在静脈の幹を直接露出させ.平行する伏在神経を傷つけないようにします。 幹の位置を確認したら.まず上方に急がず.下方に急ぎ.伏在幹をさらに明確にすることが重要です。 まず伏在静脈幹を前面に沿って伏在静脈裂に達するまで上方に剥離し.伏在静脈の上端全体を露出させた後.個々の枝を結紮する。 これにより.個々の枝を正確に区別することができ.過度に深く分離することを避けることができます。
伏在静脈の根元の結紮した切り株の長さは5mmを超えないようにする。 結紮の後は必ず縫合しなければならない。
主伏在静脈まで郭清する必要があるのでしょうか？
伏在静脈の属枝には多くの変異があるため.適切な下方剥離を行うことで属枝の変異を明らかにすることができる。
閉塞筋の穿通枝の結紮術
伏在静脈幹の近位端からストライカーを挿入し.近位端を二重に結紮し.ストライカーをできるだけ下に挿入し.大腿部中下3分の1を小切開して伏在静脈幹を出し.ストライカーを後退させて伏在静脈を摘出し.血管を上下に結紮して閉管筋に結紮します。 さらに下にストリッパーを挿入できる場合は.幹を切らずに残し.ストリッパーの頭をふさぐ箇所を別に切開することも可能です。 筋萎縮性穿孔を分離して結紮することができない場合は.切開部の下で幹部を切断し.血管をゆっくり下方に引きずって穿孔を切開部の外に出すことができる。
なお.この枝は結紮する必要はないので.無理に結紮しないようにしましょう。
正しいトランクに従う
実際には.この先に器があることは明らかなのに.ストリッパーがどうしても通らない.あるいは幹から外れて枝に入り込んでしまい.先に進めないという場面によく遭遇するのです。
何が私たちの進むべき道を阻んでいるのか？
1.上下ができない静脈弁
2.玄武岩の枝 迷走する。
3.静脈の屈曲。
どうすればいいのか？
ふくらはぎの静脈をぐちゃぐちゃにする前に.下から上に幹を探せばいいんです。 静脈弁も顎枝も閉塞を形成しませんが.屈曲ではどうでしょうか。
良い点は.屈曲した血管と属の大枝の収束がふくらはぎの上中下に集中しているので.ストリッパーの頭が邪魔になる上下に切込みを入れ.上は下に.下は上に切ることで.属の大枝の幹と幹の問題を基本的に解決できることです。
カーブを直線に変えて.段階的に進めるのが良いのでしょうか？ それとも.切開範囲を広げて.腫瘤ごと切除するのでしょうか？
正しい幹に沿って移動する ——- インチ
カーブを直線に変えて一歩一歩進むのが良いのでしょうか？ それとも切開範囲を広げて腫瘤ごと切除するのか？
どちらの方法が良いにせよ.血管を周囲の組織から切り離すことが重要です。 これは.おそらく.全体の手順の中で最もスムーズでない部分です。 血管の切断端を持ち上げて解放するとき.鈍い分離でも鋭い分離でも.どんなに注意しても.どうしても血管が切れたり.裂けたりして.手術が危うくなる。
なぜ.器は分離しにくいのでしょうか？
主な理由は.血管が屈曲し.屈曲した血管が血管クランプの邪魔になることが多いからです。
次に.拡張した血管の壁が薄くもろくなり.本来の弾力性を失い.触っただけで破れてしまう。
第三に.静脈瘤の慢性的な炎症により.あたかも皮膚と密着するように周辺組織と癒着することです。 癒着の強さが血管の強さを上回った結果.血管が分離する前に破れてしまったのです。
これらの困難はよくあることで.困難を乗り越えて無傷のまま器を割るには技術と経験が必要です ———- といったところでしょうか。 本当に雪山や草原を越えて山北に行かなければならないのか？
ブライトターン
ここでもう一度.血管の特徴を周辺組織との関係で考えてみましょう。
血管の裏側は緩い組織で.分離しやすい——-ここから先に？
確かに.魅力的な餌になりますね。
しかし.血管を切り離した後は.フリー？ いや.下から切り離すと.血管が皮膚と密着して.中間分子を完全に敵の腕の中に押し込んだことになるのです
まず血管と皮膚の癒着を切り離す。 癒着はしっかりとしているが.皮膚の下に隙間があるため.切開部を直視して切り離すとはっきり分かる。 どんなギャップなんだろう？ このギャップは.どのように進めればいいのでしょうか？
前述したように.血管は大きく屈曲してもろくなっていますが.皮膚は基本的にまっすぐで滑らかで丈夫で信頼性が高く.この隙間が皮膚の裏側にしっかりとついていて.血管の塊を覆う皮膚を解放することは.血管の塊を解放することなのです!!!!
2つの切開が近い場合は.近い切開の端を別々に持ち上げ.互いにしっかり分離して持ち上げ.反対側の切開が分かれるまで蚊鉗子や解剖用ハサミで伸びた皮膚に沿って分離することができます?!!!
言いたいことはわかるだろ!!! ヘルニア嚢の切断と同じとは!!!!
どのように左右に広げるのか？
切り離す部分に皮膚牽引線を数本縫い付けて.解放する必要がある皮膚をしっかり引っ張ることができます ——–。
血管塊をフリーにすると.カーブが直線になり.一歩一歩進んでいくのでしょうか？ それとも.塊ごと取り除かれるのでしょうか？ 何か違いがあるのでしょうか!
左右に指す静脈瘤については.ぜひ全部取り除きたいですね。
しかし.それらはほとんどが交通枝であり.完全な切除は現実的ではありません。
全部は切れないので.できるだけ多く切るしかない。 しかし.あまりに遠いと結紮できない。 引きちぎるのは確かに可能だが.恩知らずな感じがして.完璧とは言えない。
もしかしたら.切り離したい交通枝血管を経皮的に縫合できるかもしれませんよ。 何が気に入らないのか？