概要 血液透析とは.腎不全の患者さんの血液を体外に取り出し.透析器を通して交換し.体内に戻すプロセスを指し.このアクセスはバスキュラーアクセスとして知られています。 血液透析と腹膜透析は.腎不全患者が生存のために頼る2つの主要な代替療法です。 1960年.Quintonらは患者の四肢の動脈血管と静脈血管を体外のポリテトラフルオロエチレンチューブ（PTFE）でつなぎ.初めて動静脈瘻を造設した。1966年.BresciaとCiminoが自己動静脈血管内瘻を発明し.血液透析技術は新しい時代を迎え.現在でも慢性腎不全患者にとって最も安全で効果的なバスキュラーアクセスとなっている。 1970年代には.血管内瘻の移植が試験的に導入された。 一時的血液透析用バスキュラーアクセスは.動静脈瘻.直接動静脈穿刺.経皮的中心静脈カテーテル穿刺による一時的血液透析チューブの留置など.短期間で確立し使用できるバスキュラーアクセスである。半永久的血液透析用アクセスは.より長期間維持する長期挿管（Permcath）を指し.一般に6ヵ月から2年間の使用が提唱されている。 一時的および半永久的カニューレの一般的な合併症としては.血栓症.気胸.血胸.出血.上大静脈狭窄.透析流量低下.感染症.敗血症などがあり.長期血液透析用バスキュラーアクセスとは.血液透析において長期間使用可能なバスキュラーアクセスを指し.主に各種動静脈瘻であり.維持血液透析患者に適している。 本稿では永続的バスキュラーアクセスの確立と合併症やその他の複雑な管理について述べる。 血液透析のための動静脈アクセスの確立 血液透析のための動静脈瘻の造設は.手術のかけがえのない利点である。 透析のための自己血管内瘻の外科的造設.一般的に用いられる頭静脈と橈骨動脈の吻合瘻（Brescia-CiminoAVF）。 尺骨動脈とバイタル静脈.上腕動脈と正中肘静脈.下肢動脈と伏在静脈も関節内瘻の選択肢である。 自家瘻の一般的な部位は.一般に上肢の次に下肢.橈骨の次に尺骨である。 一般的な自家瘻造設部位は四肢の非利き側.次いで四肢の利き側.最後に特別な部位である。 スナッフボトル動静脈瘻は血管を最大限に利用することができるが.美的原則を満たさないという欠点があり.使用期間が短い。 肘動静脈瘻は穿刺部に動脈瘤ができやすく.瘻孔が5mm以下になるように注意するか.吻合部を拘束して過剰な返血の防止と制御を行う必要がある。 静脈転位は自己瘻孔を形成するもう一つの方法であり.筆者の経験では.この方法は皮膚切開は増えるが.患者の透析を長期間容易にすることができる。 人工血管動静脈瘻は.主に自分の血管の状態が悪い患者や.何度も血管内手術を行っても自分の血管を再利用できない患者に適している。 慢性腎不全(CRF)患者では.長期輸液療法により表在静脈が閉塞していることが多いため.自家静脈グラフトやe-PTFE人工血管を用いて血管内瘻を形成することも可能であり.具体的な手術方法は様々である。 人工血管動静脈瘻は.前腕上腕動脈DD肘静脈側副血行路人工血管瘻.前腕屈筋動脈DD肘静脈ストレート人工血管瘻.下肢大腿動静脈側副血行路人工血管瘻.下肢大腿動脈DDN静脈人工血管瘻.鎖骨下動脈DD鎖骨下静脈人工血管瘻などが一般的です。 下肢人工血管瘻は.上肢でグラフト血管アクセスが確立できない場合にのみ使用される。 尿毒症患者は血管閉塞性疾患や糖尿病を合併していることが多く.遠位肢虚血を合併している可能性があるため.グラフト血管吻合部は鼠径部に近く.感染の発生率が高くなる。 このような表在性大腿動脈ルートと腹壁表在静脈側副バイパス.腋窩動脈.大腿動脈と静脈ストレートバイパスの間に皮下トンネルを介してグラフト血管などの特別な.少ないの臨床使用。 動静脈血管内瘻の確立と使用.できるだけ長い維持透析時間として。 手術中に.注意が穏やかな操作に支払われるべきであり.可能な限り脂肪組織を除去するために静脈の端;注意が静脈弁の効果に支払われるべきである;トンネルを介して移植片の血管は.ねじれ角度や圧力を避けるべきである;血管の圧迫や関節の動きに影響を与えないようにするために関節を越えて移植片の血管;表在静脈を使用することができない場合は.深い上腕静脈を選択するかどうかは.まだ議論の余地がある;吻合は.顕微鏡下で長期開存率に資するものである;皮膚はあまりにもタイトな縫合であってはならず.創傷被覆は.血管の圧迫を避けるために.あまりにもタイトであってはならない。 創傷被覆材は血管橋を圧迫しないようにきつく締めすぎないこと.術後すぐに血管内瘻孔を使用しないこと.穿刺時に段階穿刺法を採用すること.透析後に定点圧を採用することなどが挙げられる。 血液透析アクセスの合併症と複雑な状況の外科的管理 血液透析アクセスの外科的再治療はより困難な状況である。 バスキュラーアクセスの一般的な合併症には.血栓症.血流不足（吻合部狭窄.側副シャント.静脈成熟不全）.うっ血性心不全.感染症.阻血症候群.むくみ症候群.偽動脈瘤.精索静脈瘤症候群などがあります。 1.仮性動脈瘤 血液透析血管内瘻仮性動脈瘤は徐々に大きくなるため.外科的治療が必要になることが多い。 外科的治療は仮性動脈瘤の最も重要な方法であり.修復.仮性動脈瘤の切除.新しい瘻孔の再建.結紮などの外科的処置を行うことができるが.術中の血栓の脱落に注意する必要があり.肺塞栓症の危険性がある。 仮性動脈瘤の多くは付着壁血栓を形成しており.術中の注意.穏やかな血栓除去.返血により肺塞栓症の発生を減らすことができる。 筆者は.血液透析血管内瘻の仮性動脈瘤20例.上肢の仮性動脈瘤16例.人工血管コラテラルによって形成された下肢の仮性動脈瘤4例を報告し.いずれも外科的修復または置換術によって治療した。 このうち2例では.人工血管は同心円状に一様に拡張しており.真の動脈瘤に類似していたが.破裂はみられなかった。 このような症例は文献になく.真性動脈瘤と呼ぶべきか偽性動脈瘤と呼ぶべきか議論する価値がある。 偽動脈瘤に至る早期の穿刺は.超音波ガイド下での圧迫で成功することが多く.外科的介入を行わなくても.短期間の抗凝固療法の中止とヘパリンを含まない透析が必要である。 Najibiらは.被覆ステント（wallgraft）で隔離した動静脈瘻を有する仮性動脈瘤の10例を報告している。 人工血管が修復されていれば.一時的な静脈カニュレーションは不要であり.修復されていない部分を穿刺して直接血液透析を行うことができる。 2.術後心不全 動静脈瘻は低抵抗の側副血行路系であり.動静脈瘻は維持血液透析患者に高出力心不全を引き起こす可能性がある。 貧血.水電解質異常.酸塩基平衡異常.心筋栄養障害.高血圧.および動静脈瘻術後の血行動態の変化が心不全に関連しており.動静脈瘻が心不全を引き起こしたり悪化させたりする機序は.主に吻合部の大きさ.血流および二次的な血液量の増加に関連している。 心不全に対する薬理学的アプローチは.症状コントロールと予防の組み合わせへと発展してきた。 心不全につながる過剰な逆流を伴う動静脈瘻の外科的管理では.まず心臓への過剰な血液の逆流の問題を軽減することが重要であり.それには次のような方法がある：動静脈瘻を外から圧迫することで.心臓への逆流を直接的に軽減または遮断するが.その欠点は血液透析経路の血栓症を引き起こしやすいことである。 心臓への返血量を制限するために.吻合部またはその近位アクセス部をバンドリング法で狭窄する。 静脈瘤や側枝が広く連絡している場合は.吻合部から動静脈瘻を結紮することが勧められ.そうすれば心不全の症状が改善することが多い。 3.血栓症 血栓症は心内膜瘻の失敗の主な要因であり.早期の血栓症は術後間もない時期に発生し.主な原因は吻合部のねじれ.角度.包帯圧迫.また低血圧.脱水.凝固亢進状態などの要因である。 術後.血管雑音や震えをよく観察し.血栓症を適時に発見し.できるだけ血栓症の要因を避ける。 血栓溶解療法や切開による血栓除去が有効であるが.血管内瘻の新設も選択肢の一つである。 4.心内膜の狭窄は主に吻合部の静脈端に見られ.主に自分の血管の状態.吻合技術.心内膜瘻の維持技術に関連している。 輸血やエリスロポエチンの大量投与により.人工血管の動静脈瘻閉塞の機会が増加する。 心内膜瘻の狭窄に対処する手段としては.薬物治療.バルーン拡張術.外科手術の3つの方法があるが.バルーン拡張術は一般的に短区間の狭窄に適している。 臨床的には.静脈カニュレーションによる中心静脈狭窄がより一般的である。 半永久的な血液透析チューブを留置した後.静脈狭窄の圧迫.血栓症.感染.チューブのねじれなどにより.透析ができなくなったり.透析流量が不足したりする。 血栓溶解療法.透析チューブの交換（例えば.一時的な透析チューブを永久的な血液透析チューブに交換する）.自己血管瘻または人工血管瘻の造設などで対処する。 5.遠位血液窃盗症候群動静脈瘻遠位肢虚血は動静脈瘻手術の重大な合併症であり.その理由は動静脈瘻が動脈血をシャントするため.遠位吻合部の動脈血供給が低下し.同時に血管付近の吻合部の内皮過形成のため.遠位静脈還流が阻害され.圧力が上昇し.虚血症状を悪化させるからである。 腎不全に動脈硬化や糖尿病が合併している患者は.阻血症候群になりやすい。 側方吻合の遠位静脈を結紮し.瘻孔を機能的な端から端までの吻合に変更する。 動静脈瘻の吻合部を狭くすることで.盗血の程度を減らすことができる。 静脈瘤.むくみ症候群.不十分な血流.静脈の成熟不全.感染症などのその他のバスキュラーアクセスの問題は.治療の一般原則を考慮しながら.区別して管理する必要がある。