I. 病因
一般的な原因は高血圧に微細動脈硬化が加わったもので.その他に脳血管奇形.動脈瘤.血液疾患.血管炎.動脈瘤性脳梗塞などがある。 その他の原因としては.脳血管奇形.動脈瘤.血液疾患.血管炎.動脈瘤性脳梗塞などがあります。
II. 臨床症状
1.運動障害.言語障害
運動障害は片麻痺に多く.言語障害は主に失語症や滑舌の悪さなどが現れます。
2.嘔吐
嘔吐は約半数の患者さんに見られ.脳出血時の頭蓋内圧の上昇.めまい発作.髄膜への血液の刺激などが関係していると思われます。
3.意識障害
その程度は.脳内出血の部位.量.速度に関係します。 脳の深い部分で短時間に大量の出血があると.ほとんどが意識障害になります。
4.目の症状
頭蓋内圧が上昇した患者では瞳孔の大きさが不揃いになることが多く.また.急性期の脳出血の患者が両目で出血側を凝視するなど.半盲症や眼球運動障害が見られることもある。
5.頭痛・めまい
頭痛は脳出血の最初の症状で.出血した側の頭部に起こることが多いのですが.頭蓋内圧が上昇すると.頭部全体に痛みが生じることがあります。 特に小脳や脳幹に出血がある場合は.頭痛に伴ってめまいが起こることが多いです。
III.試験
1.CT検査
頭蓋骨と脳のCTスキャンにより.出血の場所.出血の大きさ.血腫の形.脳室への侵入の有無.血腫の周りに低密度の水腫帯があり占拠作用があるかどうかが明確に分かります。 病変は通常円形または卵形で.均一な高密度で境界が明瞭であり.脳室が大量出血して拡大すると高密度キャストとなる。1週間後には血腫周囲に円周状の増強が見られ.血腫は吸収されると低密度または嚢胞状に見えるようになる。 ダイナミックCT検査は.出血の進行度を評価することもできます。
2.MRI・MRA検査
MRIやMRAは.構造的な異常の検出.脳幹や小脳の出血巣の検出.脳出血の経過観察にCTスキャンよりも優れていますが.急性脳出血の診断にはCTよりも劣っています。
3.その他のテスト
定期的な血液検査.血液生化学検査.凝固機能検査.心電図検査.胸部X線検査などが含まれます。 末梢白血球が一時的に増加し.血糖値や尿素窒素値が上昇することがあり.プロトロンビン時間や部分トロンボプラスチン時間の異常は.凝固機能障害を示唆するものです。
IV. 診断
中高年者では.活動時や精神的ストレス時に突然発症する症状.局所神経障害や頭痛・嘔吐などの頭蓋内圧亢進症状を脳出血の可能性として考える必要があり.頭蓋内CT検査と組み合わせることで迅速に診断することが可能です。
V. 治療
内部処理
治療の原則は.救命.死亡率.障害.再発の軽減のため.安静臥床.脱水.頭蓋内圧の低下.血圧の調整.さらなる出血の予防とコントロール.合併症の予防とコントロールのための看護の強化である。
1.一般に2～4週間は安静にして.精神的ストレスや血圧の上昇を避け.静かに過ごします。 体温.脈拍.呼吸.血圧などのバイタルサインを注意深く観察し.瞳孔の変化や意識の変化に注意する。
2.気道を確保し.呼吸器系の分泌物や吸入物を除去してください。 必要に応じて気管挿管や切開を適時に行う。意識障害や消化管出血がある場合：24時間から48時間絶食し.必要に応じて胃内容物を空にする。
3.水と電解質のバランスと栄養.1日の水分摂取量は尿量＋500mlで計算できる。高熱.過度の発汗.嘔吐がある場合.中心静脈圧を5-12mmHg.肺楔入圧を10-14mmHgレベルで維持する。 脳浮腫を悪化させる可能性のある水電解質障害を起こさないように注意する。 ナトリウム.カリウム.糖分.カロリーを毎日補給する。
4.血糖値の調整 血糖値が高すぎたり低すぎたりした場合は.速やかに補正し.血糖値を6～9mmol/Lに維持する。
5.明らかな頭痛や過敏症には鎮静鎮痛剤を適宜投与し.便秘には緩下剤を使用することができる。
6.頭蓋内圧を下げる。 脳浮腫は脳出血後48時間程度でピークに達し.3～5日の維持期間を経て徐々に治まるが.2～3週間以上続くこともある。 脳浮腫は頭蓋内圧を上昇させ.脳ヘルニアを引き起こす可能性があり.脳出血の死亡率や機能回復に影響を及ぼす主な要因となっています。 脳出血の急性期治療では.脳浮腫を積極的にコントロールし.頭蓋内圧を下げることが重要である。
一般的には.重症で頭蓋内圧が高い場合.保存的内科治療が有効でない場合は.速やかに外科治療を行う必要があると言われています。
8.脳出血後.バイタルサインが安定し.病状が進行しない限りは.早期のリハビリテーションが望まれる。 段階を踏んだ早期かつ包括的なリハビリテーション治療は.患者の神経機能の回復とQOLの向上に有益です。
外科的治療
1.低侵襲なドリリングとドレナージ。
2.小骨窓血腫除去。
3.血腫除去のための大骨頭蓋切開術。
4.血管奇形や動脈瘤のある患者さんには.DSA検査後にマイクロサージェリーやインターベンション治療が必要です。