脳出血とは.一次性非外傷性脳実質内出血のことです。
1.病因・病態・体質
その他の原因としては.動脈瘤.動静脈奇形.脳アミロイド血管症.脳動脈炎.梗塞性脳出血.抗凝固・血栓溶解療法.もやもや病.陥没動脈瘤.血液疾患（白血病.再生不良性貧血.血小板減少性紫斑病.血友病.赤血球増加症.鎌状赤血球症）.原発・転移性腫瘍が挙げられます。 ).原発性・転移性腫瘍など。
2.病態：高血圧は脳出血の最も多い原因であるが.その病態は完全には解明されていない。 現在.高血圧が長期間続くと.脳の小動脈や深部貫通動脈の硬化.血管壁のフィブリノイド壊死や脂質透過性変性.小動脈瘤や間歇性動脈瘤の形成.血圧が急激に上昇したときに病変血管が破裂して出血したり.血管壁から血液が漏れて脳組織に血液が入り血腫を形成すると考えられています。 もう一つの可能性は.高血圧が遠位の細い血管の痙攣を引き起こし.例えば血管壁の低酸素性壊死を引き起こし.出血につながるというメカニズムである。 内大脳動脈の壁は.中層の筋細胞や外層の結合組織が少なく.外側の弾性層がない。 この壁の薄い構造的特徴が.他の臓器に比べて脳出血の発生率が高い重要な理由であると考えられる。 また.中大脳動脈近位端に動脈管が直角にある解剖学的構造と高圧血流の長時間衝撃により.深部貫通動脈はより重度で顕著な硬化を示し.角膜動脈瘤ができやすく.脳出血の最適部位となり.その側枝はしばしば出血性動脈とも呼ばれる。
1回の出血は通常30分以内ですが.発症から24時間以内に約20％～40％の脳出血が拡大し続け.大量出血が直接の死因になるというデータがあります。 多発性脳出血はまれで.通常は血液疾患.脳アミロイド血管障害.血管炎.腫瘍性疾患.副鼻腔静脈閉塞性疾患などに続発するものです。
血腫は通常2～8cm程度の単発の出血巣であることが多く.多発性出血はまれです。 血腫が大きい場合は.脳組織や脳室の変位や変形を引き起こし.例えば.テント上半球の大きな血腫は視床下部や脳幹を下方に圧迫して変形や変位.二次出血を起こし.重症の場合は小脳幕ヘルニアを起こし.視床下部や脳幹などの中線構造の下方変位は中心ヘルニアを形成し.頭蓋内圧が著しく上昇したり大量の小脳出血を起こしやすい場合は.大脳孔ヘルニアを起こす可能性があります。 これらが直接的な死因となる。
急性期を過ぎると.血栓は溶解し.鉄分を含むヘマトキシリンと壊死した脳組織は食細胞によって除去され.グリオシスは増殖し.小さな病巣ではグリア痕.大きな病巣では脳卒中カプセルを形成します。
2.クリニカル・プレゼンテーション
一般的な特徴として.50歳以上の高血圧の患者さんに多くみられます。 通常.精神的ストレスや活動時に発生し.男性にやや多く.冬から春にかけて発症する頻度が高い。 ほとんどの患者さんは発症前に何の前触れもありませんが.ごく一部の患者さんでは頭痛.めまい.手足のしびれなどの前駆症状が出ることがあります。 発症は突然で.多くは数分から数時間以内にピークに達し.片麻痺.失語症.半盲症などの局所症状を呈し.頭痛.吐き気.嘔吐などの頭蓋内圧亢進.血圧の著しい上昇を伴うことが多く.重症の場合は数分で意識障害.昏睡に移行します。
3.補助的な検査
脳出血の臨床診断にはCT検査が第一選択であり.ICH発症直後にはCTで境界のはっきりした円形または卵形の均質な高密度領域が確認されます。 進行性の場合は.CTによる動態観察を行うこと。 心室内の血液量が多いと高密度鋳造となり.心室が肥大化することがわかる。 1週間後に血腫の周囲に円周方向の増強が見られ.血腫が吸収されると低輝度または嚢胞状に見える。 高度の貧血の患者では.出血巣は等輝度またはわずかに低輝度の変化として現れることがあります。
MRIはCTに比べ.脳血管奇形.血管腫.腫瘍.その他の出血の原因を発見する可能性が高いです。
脳血管奇形.もやもや病.血管炎は脳血管造影検査やインターベンション治療で診断する必要があります。
4.治療
急性期には.出血の拡大防止.脳浮腫や頭蓋内圧亢進の軽減.合併症の予防と治療が主な目的です。
内部処理
1.近辺での治療を勧め.なるべく動かないようにする.静かにしてベッドで安静にし.訪問を減らす.気道を確保し.呼吸器分泌物を適時に取り除き.必要に応じて酸素を投与する.高熱がある場合は積極的に温度を下げる.ケアを強化し.四肢を機能的に保つ.適宜経鼻栄養用の胃管を入れ.栄養確保と水分・電解質のバランス保持をする。
2.脱水による頭蓋内圧の低下と脳浮腫の抑制
3.高血圧のコントロール
4.合併症の予防と管理
外科的治療
以下のような手術方法が一般的です。
血腫除去のための開頭術。
血腫除去のための骨窓の拡大。
(iii) 血腫のコーンホール吸引。
定位的血腫ドレナージ。
心室ドレナージ：心室出血の場合。