強直性脊椎炎（AS）は.脊椎と仙腸関節の病変を特徴とする全身性の炎症性疾患で.臨床的には炎症性腰痛.こわばり.運動制限を主症状としますが.患者によっては末梢関節炎.腱障害.眼症などの関節外症状を呈することがあります。 ASの原因因子は未だ完全に解明されておらず.臨床的な診断や管理には多くの混乱がありますが.近年.その治療に対する新しい戦略が達成されつつあります。 AS治療の現状を以下に概説する。 非ステロイド性抗炎症薬は.従来からASの治療に用いられている主な対症療法の一つで.炎症プロセスを抑制し.関節の痛み.腫れ.朝のこわばりを軽減することができます。 一般的に使用される薬剤は.インドメタシン.ジクロフェナックなどです。 NSAIDsは.臨床的に重要な役割を担っており.臨床症状を緩和することで患者さんのQOL（クオリティ・オブ・ライフ）を改善することが証明されています。 COX 2は誘導性酵素であるため.選択的COX 2阻害剤は抗炎症・鎮痛剤として有効なだけでなく.副作用も少ないとされています。 COX 2阻害剤は.心血管系.腎臓系.アレルギー系の副作用を引き起こす可能性があり.使用に際しては注意が必要です。 現在.AS患者様の治療の中心は.症状緩和のためのNSAIDsの使用ですが.NSAIDsでコントロールが困難な患者様には.DMARDなどの第二選択薬を使用し.緩和と改善を図ることができます。 スルファサラジン（SSZ） SSZは.ASのDMARDの中で最も研究されている薬剤で.白血球の運動性を阻害し.タンパク質分解酵素の活性を低下させ.インターロイキン（IL）6.IL 1α.IL 1β.腫瘍壊死因子（TNF）など多くのサイトカインを阻害する。 SSZはESRと朝のこわばりを軽減するが.機能.痛み.脊髄運動の柔軟性の改善に関する明確な証拠はなく.初期のASでESRが高値で末梢の関節炎がある患者はSSZ治療が有益である可能性があります。 主な副作用は.吐き気.嘔吐.頭痛などの消化器系.神経系のほか.皮疹.骨髄抑制などです。 したがって.SSZの投与量に応じて副作用が増加するため.投与量を個別に設定することが重要です。 メトトレキサート（MTX） MTXは.ジヒドロ葉酸還元酵素に高い親和性を示し.競合的に結合して酵素の活性を阻害し.葉酸から生理活性のあるテトラヒドロ葉酸への変換を妨げ.補酵素として働き.デオキシウリジンからデオキシヌクレオチドへの変換を阻害してDNA合成を阻害する葉酸拮抗剤である。 また.MTXはプリンヌクレオチドの生合成を阻害し.RNAやタンパク質の合成を阻害します。 MTXは.AS患者に対して有効かつ安全であることが確認されていますが.その効果の持続性や長期使用の安全性については.長期試験で評価する必要があります。 MTXは細胞毒性薬であるため.一般的な副作用として.悪心.消化不良.脱毛.骨髄抑制.および肝障害や肺病変などの重篤な副作用があります。 したがって.薬の長所と短所を比較検討し.その毒性に注意を払い.肝機能をモニターすることが重要です。 上記の薬剤が有効でない場合は.ErofloxacinやCyclosporineなどの他のDMARD薬剤を適宜使用することがあります。 生物学的製剤 ASの研究が進むにつれ.近年.ASの緩和・改善を目的とした新しい生物学的製剤が開発され.その研究が注目されている。 近年.ASの治療法として抗TNFα療法が国内外で試みられ.良好な成績が得られています。 現在.ASの臨床治療に用いられている主な生物学的製剤には.可溶性TNFα受容体融合タンパク質（Etanercept）や抗TNFαモノクローナル抗体（TNFα受容体p75の細胞外セグメントとヒトIgG1Fcセグメントが融合してできた完全ヒト化二量体融合タンパク質で.TNFαに高い親和性をもって結合し.TNFαの生物活性を消失させる）があります。 エタネルセプトは.関節リウマチ.AS.多関節型若年性関節リウマチ.乾癬性関節炎の治療薬として承認されています。また.エタネルセプトはASの治療薬としても広く研究されています。 Gormanらによる試験では.40名の患者にEtanercept 25mg（25mg×2回/週）またはプラセボを投与し.（i）試験に参加した患者はDMARDを継続（40％）.ホルモン剤（25％）.（ii）異なる効果判定パラメータを用いた2群に分けました。 投与6ヵ月後.朝のこわばりや夜間の脊髄痛などの主な有効性評価項目は.投与群で有意に改善されたのに対し.プラセボ群では変化が見られなかった。 20名のAS患者を対象とした研究において.In manらは.少なくとも24週間のEtaner cept投与後.初期のAS成人患者における徴候および症状の有意な改善を示した。 Maksymowychは.Etanerceptが軟骨破壊をある程度修正し.ASの臨床症状を改善する可能性を示唆していますが.これはより大規模で詳細な試験で検証される必要があります。 Etanerceptに関連する主な副作用は.輸液反応.遅延性形質転換.感染の可能性の増加.心不全の悪化.ループス様症候群およびリンパ系と骨髄の悪性腫瘍の発生率の増加の可能性などがあります。 インフリキシマブは.ヒト/マウスIgG1Kアイソタイプ鎖上のキメラ型抗TNFαモノクローナル抗体で.ヒト定常領域とマウス可変領域からなり.TNFβ活性を阻害することなくヒトTNFαに特異的に結合します。 また.反応性関節炎.未分類の脊椎関節症.成人スティル病.結節性疾患にも有効です。 ベルギー.カナダ.フランス.スペインでASやSPAを対象としたInfliximabのオープンスタディが行われ.全例で80％の治療効果が得られた。 Schattemanらは.ニューヨークでASの診断基準を満たし.なおかつ膝関節炎を再発した患者3名を対象にNSAID.SSZ.関節腔内へのホルモン注射による調査を実施した。 その結果.有意な臨床的・生物学的変化とMRIの改善が確認された。 著者らは.難治性単関節炎AS患者における関節内投与インフリキシマブの有効性に基づき.非腸管内投与に代わる安全かつ有効な治療法であると結論付けた。 インフリキシマブは活動性AS患者の治療において費用対効果に優れている。 ASの治療におけるInfliximabの有効性は確立されていますが.その効果の持続性や投与中止後の再発については.さらなる調査・対処が必要です。 生物学的製剤は高価であるため.適応を厳格に管理し.綿密なモニタリングを行い.患者さんの経済状況に応じて薬剤を選択する必要があります。 その他の治療法 サリドマイドは.単球によるTNFαとIL12の産生を抑制し.さらにヒトTリンパ球とヘルパーT細胞応答を相乗的に刺激し.血管新生と接着分子活性を阻害する。 臨床観察によると.サリドマイドはハンセン病患者の血清TNFα濃度を50％から80％低下させることができることが分かっています。 サリドマイドは難治性ASに対する有望な薬剤であり.その生物学的作用機序はTNFα遺伝子発現の抑制に関連している。 サリドマイドは難治性ASの治療薬として期待されていますが.妊娠中および妊娠の可能性のある女性への使用は.胎児の発育に影響を与えるため禁忌とされています。 末梢神経障害が起こる場合があります。 その他の副作用として.朝の眠気.口の渇き.便秘などがあります。 パミドロネートは.骨吸収を抑制することが確認されているジホスホネート系の薬剤です。 最近の研究では.IL 1β産生.マクロファージの成長.移動.分化.生存率を抑制することにより.単球の抗原提示作用を阻害することが分かっています。 パミドロネートは.in vitroで培養したマクロファージ株によるTNFα.IL 1β.IL 6などの炎症性サイトカインの産生を抑制する。 また.Akerkarは.ASの治療におけるパミドロネートに関する多くの研究を分析し.パミドロネートはAS.特に疾患の経過が短い早期のAS患者において有望な治療オプションであると結論付けました。 主な副作用は.静脈内投与による軽度の関節痛.筋肉痛および発熱です。