強直性脊椎炎の特効薬はありませんが.早期治療により痛みを和らげ.脊椎の強直を抑え.症状の発生を抑制し.変形を防ぐことができます。 その後の治療は.変形の矯正と合併症の治療を目的としています。 初期の段階では.ベッドでずっと安静にしているのではなく.椅子に対してできるだけ背筋を伸ばして座るようにアドバイスする必要があります。 必要であれば.適宜.直立させる。 背骨や頸椎の変形を防ぐため.枕を使わずに硬いベッドで寝る。 この病気は.他の炎症性疾患と同様に.安静期間中に適切な活動や散歩を行い.決して一日中ベッドで安静にしていてはいけないのです。 夜間は.睡眠を誘発するための鎮静剤が用意されています。 治療の方針：強直性脊椎炎の治療は.痛みやこわばりを和らげることが目的です。 強直性脊椎炎は.発症から20年以上経過しても85％以上の患者さんが日常的に痛みやこわばりを感じており.60％以上の患者さんが薬物治療を必要としているという研究結果があります。 治療を成功させるためには.患者さんへの教育が欠かせません。 患者さんは.痛みやこわばりは適切な非ステロイド性抗炎症薬で十分にコントロールできますが.変形や障害を軽減または予防するためには.定期的な治療的身体運動が最も重要な治療法であることを理解する必要があります。 患者さんは直立歩行し.定期的に背中のストレッチをする必要があります。 硬いベッドに寝て.枕を外して平らにし.できれば仰向けか.背中を伸ばしてうつぶせになり.丸まった横向き寝は避けてください。 禁煙し.定期的に深呼吸をして正常な胸部拡張を維持するように患者に助言する。 水泳は強直性脊椎炎患者にとって最適な運動法であり.シュノーケルと換気チューブを装着することで.頸部の屈曲変形が著しい患者でも自由形式の運動が可能になります。 強直性脊椎炎の患者様の多くは.定期的な運動と非ステロイド性抗炎症薬による治療が有効ですが.一部の患者様では抗リウマチ薬の投与が必要な場合もあります。 心臓の合併症では.弁の交換やペースメーカーの植え込みが必要になることがあります。 肺尖部線維症は.管理が容易ではないものの.外科的切除を必要とすることはほとんどありません。 頚椎の侵襲により.頚部の様々な動きが大きく制限されますが.頭蓋後頭関節や頭蓋軸関節は完全にまっすぐにならず.頭部の回転や首をかしげる動きもある程度可能になる場合があります。 このような患者さんには.特殊な広視野のスコープが有効です。 同様に.重度の猫背歩行で前を向くことができない患者様にも.特殊なポリスコープで視野を広げることができます。 まれに病気が進行している場合は.外科的治療が有効です。 股関節全置換術は良好な結果をもたらし.重度の股関節病変による患者さんの障害を部分的または完全に修正することができます。 椎弓楔状骨切り術は.重度の猫背でも片麻痺のリスクが比較的高い患者さんに使用することができます。 強直性骨粗鬆症を伴う強直性脊椎炎は.患者さんが思い出せないような外傷を含む比較的軽い外傷でも.非常に骨折しやすい状態です。 破断線は多くの場合.横方向である。 頚椎は骨折しやすい部位で.第5頚椎から第6頚椎.第6頚椎から第7頚椎のレベルであることが多く.レントゲンでは発見されにくい。 磁気共鳴画像は.骨折を発見するのに有効です。 進行した強直性脊椎炎の患者さんでは.軽いけがの後に首の痛みや胸の痛みを訴えた時点で.骨折を否定することが重要です。 骨折は.脊椎椎間板炎（椎間板の破壊）や偽関節を引き起こす可能性があります。 強直性脊椎炎患者における脊椎椎間板炎の発症率は5～6％と報告されており.胸椎1～腰椎1に多い。 しかし.脊椎椎間板炎は外傷なく自然に発症することもあり.患者の半数は無症状である。 患者さんによっては.線維化や癒合の形成を助けるために.運動ではなく.ベッドでの安静や局所的なブレーキが必要な場合もあります。 これは.ステントによる固定が必要な数少ない例の一つかもしれません。 (1) 非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）：NSAIDsは.急性期および慢性期の強直性脊椎炎の治療の主役であり.脊椎疾患や末梢性関節疾患の症状改善にも使用されることがあります。 すべてのNSAIDsは.痛み（背中の痛み.仙腸関節の痛み.末梢性関節炎による痛み.時にはかかとの痛み）とこわばりを軽減します。 NSAIDsの主な問題は.依然として消化器系の副作用と腎障害であり.副作用の少ない新薬の開発が必要である。 活動性の強直性脊椎炎患者246名を対象に.プラセボ（n=76）.celecoxib（n=80）100mg/日2回.ketoprofen（ketobuprofen）（n=90）100mg/日2回の無作為プラセボ対照試験を実施。6週間後の疼痛および機能状態は.celecoxib群およびketoprofen群で他の群と比較して有意に低値となった。 セレコキシブ群.ケトプロフェン群ともにプラセボ群に比べ.痛みと機能状態の改善が有意に良好であり.セレコキシブ群はケトプロフェン群よりわずかに良好であった。 (2) グルココルチコイド：経口コルチコステロイドは.その副作用と強直性脊椎炎の経過を止めることができないため.強直性脊椎炎の長期治療には無価値です。 難治性の腱毛細血管拡張症や持続的な滑膜炎は.局所的なコルチコステロイド療法によく反応します。 前部ぶどう膜炎は.瞳孔の拡張とホルモン剤のスポット投与でよりよくコントロールすることができます。 難治性虹彩炎では.ホルモン剤や免疫抑制剤による全身治療が必要となる場合があります。 末梢性関節炎は.グルココルチコイドの関節内注射で治療することができます。 同様に.CTガイド下仙腸関節内ステロイド注射は.難治性仙腸関節痛の患者さんにおいて技術的に可能な方法です。 仙腸関節炎が明らかな患者10名（うち3名は両側性疼痛）が参加した6ヶ月間のオープン二重盲検プラセボ対照試験において.強直性脊椎炎患者に長時間作用型ホルモン剤（プレドニゾン62.5mg相当）1.5mlを仙腸関節内に注入する群と同量の食塩水をコントロールとした群に分け.医師と患者別々に実施しました 二重盲検評価（V型強直性脊椎炎10cmスコア法による）。 その結果.薬剤の作用発現は1日から15日であり.8/13人が最初の3日以内に効果を得ていた。 注射開始後1カ月経過した時点で.薬剤群の85％が良好な結果を得ており.6カ月後においても58％の患者が仙腸関節症状の緩和を維持し.疼痛指数も33％減少した（p＜0.05）。 この試験では.一脚ホッピングが最も長期的な改善が期待できる臨床的特徴であることが示されました。 この研究により.仙腸関節へのステロイドホルモン局所注射は.忍容性が高く.有効であることが実証されました。 すべての観察項目において.治療群は対照群に比べ有意に改善されました。 また.かかとの痛みに似た腱毛細血管拡張症は.ステロイドの局所注射で治療することができます。 近年.中国でも同様の報告があり.強直性脊椎炎の患者さんで良好な結果が得られているとのことです。 (3) 緩和剤：一般的に.強直性脊椎炎の治療に緩和剤が使われることはほとんどありません。 NSAIDs治療で十分な病勢コントロールができない場合.NSAIDsに対する忍容性が低い場合.関節外症状などの重篤な症状を呈した場合などに緩和剤を検討する。 サラゾスルファピリジン（SSZまたはSASP）：強直性脊椎炎の患者さんに回腸の炎症が見られること.強直性脊椎炎と炎症性腸疾患（クローン病.潰瘍性大腸炎）の相関があることから.1984年から強直性脊椎炎の治療に広く使用されています。 強直性脊椎炎の治療におけるSSZの適用効果に関するメタアナリシスでは.SSZ（1.0g×2回/日）は.強直性脊椎炎患者の朝のこわばりや腰痛の期間と程度.血清IgG値をプラセボより改善したこと.スルフォンアミド系薬剤にアレルギーのある人は必ずしも服用しない方がよいことが示されました。 現在までに強直性脊椎炎の治療に有効であることが示されたのはSSZのみで.この薬剤は主に末梢性関節の患者さんに有効ですが.脊髄や腱毛細血管拡張症には有効でないか効果がないとされています。 他の治療薬（ペニシラミン.抗マラリア薬.金剤）はいずれも強直性脊椎炎患者に有効であることは示されていない。 メトトレキサート：RAの治療に広く用いられている葉酸拮抗薬で.最近行われた2つのオープン試験では.持続性強直性脊椎炎患者におけるメトトレキサートの有効性が評価されています。 強直性脊椎炎の患者さん17名に3年間のメトトレキサート治療を行ったところ.末梢性関節炎と虹彩毛様体炎のみ変化がなく.良好な反応を示した。 重要なことは.画像診断では強直性脊椎炎患者の脊椎と仙腸関節の悪化傾向は認められなかったことです。別の研究では.脊椎病変を有する強直性脊椎炎患者34人を対象に1年間にわたってMethotrexateの有効性を検討し.53％の患者に臨床症状の改善とNSAIDs投与量の減少.低ESR.特に末梢関節症状の著しい改善が見られましたが.脊椎症状には変化が見られませんでした。 この治療法は53％の患者さんに有効で.NSAIDsの投与量の減少.ESRの減少.末梢の関節炎症状の有意な改善がみられましたが.脊髄の症状には変化がみられませんでした。 強直性脊椎炎に対するmethotrexateの有効性を確認するためには.プラセボ対照試験が必要である。 パミドロネート：パミドロネートは.骨吸収を抑制するジホスホン酸塩で.代謝性骨疾患（パジェット病.転移性骨疾患.高カルシウム血症など）や多発性骨髄腫の治療によく使用されています。 最近の研究では.IL-1.腫瘍壊死因子α.IL-6などのサイトカインの産生を抑制し.関節炎の動物モデルにおいて炎症反応を抑制することができることもわかっています。 持続性強直性脊椎炎に対する本剤の有効性を評価した最近のオープン試験では.16名の患者を2つの投与グループに分け.第1グループ8名にはパミドロネート30mgを月1回3ヶ月間静脈内投与し.その後60mgを月1回3ヶ月間静脈内投与.第2グループ8名には60mgのみ月1回3ヶ月間静脈内投与した。 最終的な評価は.臨床指標であるBASDAI.BASFI.検査指標である疾患活動性や患者機能などの炎症指標（ESR）で行われました。 グループ1では.これらの指標のすべてで有意な改善がみられました。 グループ2では.股関節と脊椎の可動性を定量的に評価するBASMIのみ.ある程度の改善が見られました。 1群では血沈の漸減が認められ.6ヶ月目の評価時点までに最も顕著な減少が見られた。 したがって.この研究は.パミドロネートが抗炎症作用を持ち.活動性強直性脊椎炎における脊髄症状を改善する可能性を示唆しているが.これは非対照研究であった。 次に.上記の研究者は.別の強直性脊椎炎患者38名にパミドロネートを月60mg投与した場合と10mg（プラセボと同等）投与した場合の違いを.6ヶ月間の二重盲検比較試験で比較しました。 その結果.60mg投与群では.炎症マーカー（ESR.CRP）に大きな変化は見られなかったものの.臨床的・機能的な指標に大きな改善が見られました。 本研究の結果は.パミドロネートが活動性の強直性脊椎炎患者に有効であるというこれまでの知見を裏付けるものです。 (iv) 抗腫瘍壊死因子αモノクローナル抗体：腫瘍壊死因子αは.リンパ球の活性化.他のサイトカイン（IL-1.IL-6など）.プロスタグランジン.メタロプロテアーゼの放出.血管新生の促進.接着分子の作用制御などの免疫反応において炎症および免疫調節作用を仲介します。 強直性脊椎炎患者の仙腸関節生検における腫瘍壊死因子αmRNAの高発現は.強直性脊椎炎の病態に腫瘍壊死因子αが関与していることを示唆するものである。 血清中の腫瘍壊死因子α濃度は.非炎症性腰痛患者よりも強直性脊椎炎患者で高かった。 また.強直性脊椎炎や脊椎関節症の患者さんには.クローン病と同様の不顕性腸炎病変があり.抗腫瘍壊死因子α療法が有効であることが分かっています。 したがって.抗TNF-α療法は強直性脊椎炎にも有効である。 強直性脊椎炎の治療薬として使用されてきた抗TNF-α剤は.モノクローナル抗体（インフリキシマブ）である。 ヒト/マウスIgG1κアイソタイプ鎖上のキメラ型中和モノクローナル抗体です。 強直性脊椎炎を対象とした2つのオープンパイロット試験では.重症の疾患活動性を有する難治性強直性脊椎炎の患者さん11名を対象に有効性が確認され.その結果.本薬剤の有効性が認められました。 0週目.2週目.6週目にInfliximabを4mg/kgで静脈内投与し.疾患活動性.機能スコア.疼痛スコア（BASDAI.BASFI.BASMI）.QOLの有意な改善を確認したものです。 血清の炎症マーカー（ESR.CRP.IL-6値）は有意に減少した。 また.背骨の炎症を把握するために磁気共鳴画像（MRl）を用いた研究も行われました。 患者登録時に5名中3名に脊椎の炎症活性が認められ.3回の注射後6週間以内に脊椎のダイナミックMRIで炎症の軽減または変化がないことが確認されました。別の試験では.強直性脊椎炎10例.乾癬性関節炎9例.分類不能の脊椎関節症2例を含む21名の脊椎関節症患者が参加.それぞれ最初の試験と同様の治療.観察.治療プロトコルで実施されました。 最初の試験と同じ治療と観察のプロトコルが使用されました。 最終的には.すべての患者さんで脊椎や末梢の関節の症状の改善が見られました。 また.血清中の炎症マーカーも有意に減少した。 1回目の注射から3日後に症状の改善が見られ.3ヶ月間継続しました。 治療の忍容性は良好で.重篤な副作用は認められませんでした（めまい.頭痛.疲労.下痢.動悸が単発的に認められたのみ）。 両試験とも.強直性脊椎炎に対する抗腫瘍壊死因子（TNF）αの有効性を明確に裏付けています。 しかし.これら2つの試験は.対照群や無作為化を行わず.抗TNF-α治療の短期的な効果（3ヵ月）を評価したに過ぎず.長期的な追跡調査を伴う大規模な二重盲検比較試験が依然として必要とされています。 サリドマイド：サリドマイドには特異的な免疫調節作用がある。 単球による腫瘍壊死因子αの産生を抑制し.さらにヒトTリンパ球とヘルパーT細胞の応答を相乗的に刺激し.血管新生と接着分子活性を抑制する。 In vitroの試験で.リポポリサッカライドで刺激した単球のIL-12産生を抑制することが明らかになっており.その免疫調節作用により.感染症（ハンセン病.HIV感染症）.悪性疾患（多発性骨髄腫）のみならず.炎症性および自己免疫疾患（炎症性腸疾患.RA）の治療にも有用であると考えられます。 腫瘍壊死因子αは.感染症や自己免疫疾患の発症に重要な役割を果たすため.これらの疾患の治療メカニズムには.主に腫瘍壊死因子αの産生を抑制することが関係しているとされています。 強直性脊椎炎に対するサリドマイド（レスポンスストップ）の有効性は.脊髄および末梢性関節疾患を有する重症難治性強直性脊椎炎患者2名において.臨床症状が有意に改善し.症状に並行して炎症パラメータ（ESRおよびCRP値）が低下することが示されました。 国内では.難治性強直性脊椎炎患者19/24名に対し.サリドマイド200mg/dが.主にTumour Necrosis Factor-α.IL-1β.IL-6.MIPなどの炎症因子遺伝子発現を制御することにより有効であることが示されました。 主な副作用は.眠気.口の苦さ.フケの増加.口の渇きなどです。 末梢神経障害および白血球減少は検出されていない。 サリドマイドは催奇形性を有するため.妊娠の可能性のある女性は厳格な避妊措置をとる必要があります。 (vi) アミトリプチリン：アミトリプチリンは.5-ヒドロキシトリプタミンおよび抗コリンエステラーゼ活性を有する三環系抗うつ剤で.主に鎮静.鎮痛.催眠作用を有する。 少量のアミトリプチリンが線維筋痛症や疲労の治療に使用できることが実証された研究もあります。 本薬剤自体には抗炎症作用はないが.低用量NSAID療法の補助薬として最適である。 研究により.強直性脊椎炎患者の多くで疲労が主要な症状であること.また.強直性脊椎炎患者では.重度の疲労が運動能力の低下.朝のこわばり感.痛みの増加.著しい睡眠障害につながることが分かっています。 最近の研究では.強直性脊椎炎患者100名を対象に.低用量アミトリプチリン（30mg/夜）の有効性が検討されました。 その結果.痛み.朝のこわばり.BASFIのみが改善したプラセボ群に比べ.アミトリプチリン群ではすべての評価項目が有意に改善されたことがわかりました。 睡眠が改善された患者数は.プラセボ群に比べアミトリプチリン群で非常に多かった（それぞれ66％と20％.p<0.001）。 この結果は.低用量のアミトリプチリンは忍容性が高く.睡眠を有意に改善することができることを実証しています。 アミトリプチリンは強直性脊椎炎患者の睡眠の質を改善したが.朝のこわばりは増加せず.むしろ関節のこわばりが有意に改善されたことが確認された。 したがって.強直性脊椎炎の治療におけるアミトリプチリンの最大の利点は.睡眠の完全性とそれによる疲労の軽減を促進することである。 3.放射線療法：放射線療法は副作用や白血球減少.神経根症などを起こしやすいため.あまり行われていませんが.少量の多回照射を行うことで症状の緩和や奇形発症の遅延に効果があります。 合併症の治療 ①眼科治療：虹彩炎から緑内障や失明への移行を防ぐため.アトロピンやグルココルチコイドの外用・内服が可能です。 心臓の治療：大動脈弁閉鎖不全症.うっ血性心不全.心肥大.心ブロックの治療は.上記心臓異常の他の原因によるものと同様である。 手術が適応となる場合。 外科的治療が検討されることもあります。 (肺合併症の治療：細菌またはマイコバクテリア感染症を合併している場合.有効な抗生物質または抗マイコバクテリア製剤を適用することができる。 その他：頚椎の変形が神経を圧迫している場合.手術で骨板を除去し.圧迫症状を緩和することができます。 強直性脊椎炎の経過は多岐にわたり.自然寛解と増悪を交互に繰り返すのが特徴で.一般に予後は良好で自己限定的である。 ごく一部の患者さんでは.急速に骨量が減少し.股関節の病変や頚椎の完全強直など.早期に重篤な障害を発症することがあります。 軽症の患者さんの生存率は.一般的な患者さんと変わりません。 しかし.脊椎骨折.心血管障害.腎アミロイドーシス.その他の重篤な合併症の併発により.一部の患者さんでは生存期間が短くなることがあります。 機能喪失は発症から10年以内に大多数の患者さんで起こり.末梢の関節炎.脊椎のX線変化."竹の子型 "の脊椎を伴います。 罹病期間が20年以上の患者さんでは.8割の方に痛みやこわばりが残り.6割以上の方が薬物療法を必要とされています。 約85％の患者様は予後良好で.重度の変形や障害が発生しても.外科的治療により自力で介護することが可能です。 心不全.尿毒症.半身不随を合併した頸椎骨折などで死亡する危険性のある患者さんも少なからずいます。