総肝管から空腸への端側吻合も膵頭十二指腸切除術における重要なステップである。 一方では胆管-空腸吻合部漏れを防ぐ必要があり.他方では術後の胆管-空腸吻合部狭窄を防ぐ必要がある。 胆管・空腸吻合の質を向上させ.胆道吻合の長期開存性を確保し.吻合部狭窄の形成を減少させるためには.無瘢痕吻合（パテント非瘢痕吻合）を提唱すべきである。 瘢痕を残さない吻合の概念.意味.技術的技能は以下のように反映されている。 膵・胆道外科を専門とする医師は.この手技に注目すべきである。
（i）胆管-空腸端間吻合
1.胆管は膵-空腸吻合からどの程度の距離で空腸に吻合すべきか？
（1）症例ごとに解剖学的条件が異なるため.切除する肝外胆管の本数も異なり.胆管の破断端から膵臓の破断端までの距離も同じではないため.膵・空腸吻合部からどの程度の距離で胆管と空腸を吻合するかについては.決まったデータはなく.手術に臨む患者の具体的な状況に応じて個別に選択する必要がある。
(2)一般的に.空腸は緊張や折れ曲がりがなく.10cm程度で快適に設置する。
(3)手術中のRoux-y intestinal collateralsの適用をその場で比較し.電気ナイフで印をつける。 2つの吻合部の間の緊張を軽減するために.胆腸吻合の位置は.吻合部の長さにさらに1～2cm追加して選択すべきである。
2.空腸吻合術の方法は？
(1)空腸から腸間膜縁まで電気メスでハサミを入れ.漿膜筋層と同様の小口と1/2胆管開口部を切開し.拡張した粘膜の中央で切開するか.粘膜の小片も切開し.粘膜の切開が腸管切開の漿膜筋層より小さくなるようにする。
(2)空腸切開術は.電気手術用ナイフの熱傷が術後の吻合部瘢痕形成を引き起こしやすいため.できるだけ電気手術用ナイフや電気凝固を使用せずに行う。 また.胆管と吻合する吻合予定部の空腸に穿孔器で穴を開け.縦筋と円筋の両方を切断し.粘膜の小片を切除する方法もある。
3.胆管断裂の対処法は？
(1)胆管切断端の血液供給を確保するため.胆管切断端は0.5cm以上遊離させない。
(2)胆管切断には鋭利なハサミを使用し.電気メスで胆管を切断しない。 胆管切断端の電気火傷は術後の吻合部狭窄の原因となるからである。 電気メスで胆管を切断した場合は.胆管近位端の一部をハサミで切断する。 切断端に腫瘍の残渣がある場合は.腫瘍の残渣がないところまで再度上向きに切断する。
4.胆管空腸吻合術の方法は？
(1)胆管が拡張している場合（1.5cm以上）.4-0または5-0の吸収糸を用いて.総肝管-空腸端で全層断続縫合を行うことができる。 漿膜筋層は多めに.粘膜は少なめに.胆管壁は全層縫合し.吻合部の外側で糸を結ぶ。 結び目は.吻合部が漏れることなく合わせられるように.きつすぎないようにする。 吻合の順番は術者ごとに異なるので.無理強いしてはいけない。
(2) 縫合糸の選択：
(1) 丸針4-0または5-0吸収糸.4-0ポリジオキサノン（PDS II RB-1）.4-0絹糸など。 その原則は.縫合糸に対する損傷がないか最小限であること.組織反応が最小限であることである。 上記の3種類の縫合糸が使用可能である。 吸収性縫合糸は吸収される可能性がありますが.組織反応の吸収過程が長いため.切開瘢痕形成狭窄の可能性が高くなり.ベストではありません。
②非吸収性縫合糸で吻合する場合は.細いシルク縫合糸（サイズ4-0）を使用するのがベストです。 細い絹糸による吻合に対する組織反応は軽度で.吻合瘢痕形成も非常に軽度である。
(4) 5-0プロレン非侵襲性縫合糸も.特に胆管が門脈や肝動脈に当たって破れた場合に使用できます。
(3)吻合方法：しばしば断続縫合が使用されます。連続縫合は吸収糸を使用することができますが.吻合糸に持続的な張力が必要で.そうでなければ糸の弛緩により縫合糸が漏れやすくなります。
①断端縫合は信頼性が高い。
②吻合部外側の糸の結紮も重要である。 特に非吸収性の糸は術後.吻合部の内側に糸の結び目ができ.その部分に異物性の炎症性肉芽腫ができ.吻合部を閉塞したり.二次的に胆石ができることがあるため.吻合部の外側で結紮する必要がある。 連続吻合は縫合糸を締め続けて行う。 連続縫合の精度が低いと吻合部からの漏れの可能性が高くなる。
(5)空腸漿膜筋層を胆管全長に縫合することにより.粘膜対粘膜の治癒を達成する。
なぜなら.
①胆道吻合施行時に粘膜の外反が正しくなく.治癒に影響する.
②吻合部を狭くするためには粘膜の反転が望ましい.
③腸管の壁が厚く.胆管の壁が薄いため.粘膜と粘膜の癒合が難しいからである。 空腸漿筋層と胆管縫合による漿筋層-漿筋層吻合は.空腸漿筋層と胆管縫合による漿筋層-漿筋層吻合のみが適切である。
（6）吻合順序：吻合順序は人それぞれであるが.吻合がねじれないことが唯一の基準である。
①筆者は後壁の中点（6時方向）を1針目として縫うか.前壁の中点（12時方向）を縫ってから引っ張り.胆道吻合を縦方向にすることで.吻合の位置や操作が適切に行えるようにしている。
②その後.縫合の両側へ.6点から3点へ.そして6点から9点へ.針の結び目を縫い.漿膜筋層から漿膜筋層を確実に縫合し.後壁吻合を完成させる;
③その後.3点から9点へ.縫合の前壁を完成させる。 前壁吻合部は肝十二指腸靭帯の漿膜（いわゆる肝門板）と一緒に縫合する。 吻合部がねじれないように注意する。
（7）胆管断端が血管（門脈や肝動脈）に近い場合は.血管壁を縫うのではなく.5-0プロレン糸で胆管壁と空腸を正確に縫うのがよい。 なぜなら.血管壁を縫うことは術後の周術期出血につながり.腹部出血や胆管出血として現れるからである。 肝門部胆管癌の手術では.肝門部胆管後壁と門脈分岐部の間にグリッソン鞘があり.吻合しやすい。
5.内胆道支持チューブは必要か？
(1)明らかな胆管拡張(15mm以上)があり.膵・腸吻合に自信のある患者の大部分では.胆管サポートチューブは必要ない。 この方法は.胆管のドレナージと空腸側副血管の減圧の両方をサポートする。
（3）胆管支持チューブは胆管に深く挿入しすぎない：深く挿入すると.胆管枝を閉塞し.胆汁の排出に影響を与える。実際.胆管支持チューブの主な役割は.短時間吻合を支持することである。手術でチューブを挿入した後.支持チューブから胆汁が流出するのを確認することが望ましく.通常は≦3cmである。
（4）支持チューブの固定
（1）支持チューブの直接縫合固定：支持チューブは.吻合部の胆道壁と腸壁に吸収糸を当てて固定する。 吸収性縫合糸で支持チューブを吻合部と胆管・腸管壁に固定し.支持チューブの位置が早期にずれないようにする。 腸管壁とサポートチューブの閉鎖には吸収性縫合糸を使用し.縫合糸を所定の位置まで引っ張ってから胆管壁を別に縫合し.結紮する。 腸管壁.支持管.胆管を同時に縫合して縫合糸を引っ張ると.胆管壁がピンホール状に裂け.術後胆汁漏れを起こすことがあるため.腸管壁.支持管.胆管を同時に縫合して縫合糸を引っ張らない。
②支持管を1番絹糸で所定の位置に結び.腸管壁と胆管壁を吻合縫合糸で閉じ.同時に支持管に結び糸を3～4針かける。 この方法が好ましい。
(5)胆管支持チューブの内外ドレナージが望ましい：腸管局所の圧力を下げ.吻合部からの漏れを防ぐことができる。 カテーテルが閉塞すると内挿だけでは対応できない。 しかし.胆管開口部が多発している場合（肝門部胆管癌など）.外部ドレナージ用の胆管を複数入れることは不可能であるため.この時は小胆管開口部に内部ドレナージ用の短いサポートチューブを入れることは可能であり.適用できる。
6.総肝管が拡張していない場合の胆管空腸吻合術の方法は？
①サポートチューブ内蔵型胆管空腸吻合術.すなわち胆管空腸粘膜乳頭形成術
①適応：膵下膜部に少数の腫瘍があり.手術入院時にはまだ黄疸が出現しておらず.肝外胆管が拡張しておらず（1.5cm以下）.胆管口径が正常に近く（10mm以下）.胆管空腸吻合がやや困難な場合。 術後の吻合部狭窄も起こりやすい。
②手術手技：
a 適切な口径のカテーテル（通常12～16本のT字管）を選択し.カテーテルの一端を総肝管に3cm挿入し.カテーテルが脱落しないように5-0吸収糸を用いて3本の断続縫合で胆管縁に固定する。 固定方法は上記と同じである。
b空腸壁の吻合案では.小さな穴を開け.カテーテルの口径を大きくし.漿膜筋層を切り取って粘膜層を残す。粘膜の穴を開けた中央で.カテーテルを導入し.空腸壁リードの15cm先で.胆管の破断端が空腸に入るようにカテーテルを引っ張り.空腸粘膜で覆った後.4-0絹糸で漿膜筋層を空腸吻合し.胆管の周辺組織と腹膜を断続的に閉鎖縫合する。 この吻合により.空腸粘膜は胆管切断端の表面を覆って胆管と癒合し.空腸漿膜筋層は胆管周囲組織と癒合して胆管の開存性を確保する。 これが胆管空腸粘膜乳頭形成術である。
③手術手技の評価：
a 非拡張胆管に対しては.胆管-腸管吻合の再建を確実にし.術後の吻合部狭窄を予防するために.対応する口径の支持ドレナージチューブを胆管内に留置し.術後3ヶ月以上支持すべきである。
b 吻合部の支持に重点を置くので.支持チューブの胆管への挿入は.関連する肝胆管の胆汁排出を妨げないように.あまり深くない方がよい。
c 提案された方法は.我々のグループの臨床応用で長年使用されており.良好な結果を得ており.普及させる価値がある。
2）胆道
(2)胆嚢空腸吻合術（後述）
(2)胆嚢空腸吻合術
1.適応：
(1)吻合する胆管の口径が小さい（10mm）
(2)胆管が開存している
(3)胆管と総肝管の合流点が胆管横断面より1cm以上高い
(4)胆嚢自体に以下のような病変がない。
重篤な急性・慢性の炎症や腫瘍など.胆嚢自体に病変がないこと。
2. Surgical technique:
(1) Firstly, make sure that there is no opening of the cystic duct at the severed end of the bile duct to be anastomosed;
(2) Squeeze the gallbladder to see that the concentrated bile overflows from the bile duct;
(3) Peep through the opening of the bile duct to see that the opening of the cystic duct is above the severed end of the bile duct;
(4) Successive sutures of the severed end of the bile duct were used to make sure that there was no leakage with a 6-0 prolene suture or to close the severed end of the bile duct with a Hem-o-lock clip;
(5) The bile duct was closed at the severed end of the bile duct by using a 6-0 prolene suture.
(5)胆嚢-空腸吻合予定前に胆嚢充満張力の増加を確認し.
(6)吻合部は胆嚢底の下端に位置し.
(7)吻合部は長さ3cmで.十分な開存性を確保するためにハサミで楕円形に切断した。
(8)空腸側副血管の緊張がないことを確認し.空腸吻合部も同様に楕円形に切断した。
(9)4-0吸収糸で全長の粘膜-粘膜間欠縫合を行い.糸を粘膜まで閉じた。 粘膜は間欠縫合し.糸は吻合部の外側で結紮する。
3.手術方法の評価：
（1）胆管は胆汁の胆嚢への円滑な排出を保証する双方向のチャネルである.
（2）胆管と胆嚢管の特殊な解剖学的構造.および胆管内の圧力のため.腸の逆流を防ぐことができる.
（3）胆嚢-十二指腸吻合部の口径は大きく.吻合部の術後狭窄は起こらない.
（4）吻合手術は容易である.
（5）胆管の破損端は凍結され.手術中に病理学的に陰性である。
(6) 術後の胆道ドレナージ率が高い。
したがって.胆嚢-噴門吻合術も症例によっては意義のある術式であると考えられる。