胆嚢結石の患者さんの中には.胆嚢摘出術後1年から数年で胆石が再発し.再度手術が必要になる方も多く.そのことを他の方が聞くと.この手術に対する自信を失ってしまう方もいらっしゃいます。この中には.胆嚢摘出時に胆管に結石があったが.結石が小さかったために発見できなかった患者さんや.胆嚢の他に胆管にも結石が育っている患者さんもおり.人の個人差が関係しているようです。 では.なぜ胆嚢結石の手術後に胆石が再発しやすいのでしょうか。最も多い理由は (1)手術による圧迫や胆嚢の収縮により.胆嚢内に小石がある場合.この小石が手術前や手術中に胆嚢管から総胆管に入り込むことがある。この小石が総胆管内に留まると.時間の経過とともに胆汁の排出障害を引き起こし.必然的に「閉塞性黄疸」という病状を引き起こします。 そのため.胆嚢摘出術の際に小結石が見つかった場合は.総胆管を開通して小結石の有無を確認し.見つかった場合は摘出して.胆嚢摘出術後の結石の再発を防ぐ必要があります。特に胆管壁に付着した細かい胆石は取り残されていることが多いので.手術中に胆道鏡検査を行い.細かい胆石や沈殿物状の胆石を見つけることが必要である。 (2) 自然状態では.胆嚢内の小さな多発性結石は総胆管を経由して腸に排出されることが多い。胆石は絶えず排出され.胆嚢内では絶えず結石が生成される。胆石排出時に痛みが生じ.胆管と腸の開口部を継続的に傷つけ.この開口部には膵液を分泌する膵管もあるため.急性膵炎を起こし.この胆管膵管と腸の共通開口部も狭くなることがあるのです。 この場合.胆嚢だけを摘出すると.開口部が狭くなるため.術後に必ず急性胆管炎や膵炎の再発が起こります。このような場合.胆嚢を摘出するだけでなく.この開口部に医学的には「括約筋切開術」と呼ばれる拡大排膿手術を行い.小さな胆石でも術後に自然に排膿できるようにし.胆嚢の手術後に急性胆管炎や急性すい炎を起こさずに胆汁やすい液を自由に流せるようにしておく必要があるのです。 (3）胆嚢結石の患者さんの中には.術前に胆管結石がある場合があり.これを肝胆道結石症といいますが.そのような結石は胆汁色素結石.すなわち上記のドロドロした胆石や破砕性胆石です。胆嚢のみを摘出した場合.術後に肝臓や総胆管内の結石が排出されないために一連の症状が誘発されますが.結石の腸への排出が間に合えば症状は起こりません。そこで.このような患者さんには術中胆道鏡で肝内結石や総胆管結石を除去するとともに.再生した胆石や胆汁を自由に流せるようにインターナルドレーニングを行うことにしています。 もちろん.内ドレナージには胆道十二指腸吻合術.胆道切開術.括約筋切開術など多くの方法があり.状況に応じてどれかを選択することができる。このようなドレナージを行うかどうか.どのドレナージを選択するかは.胆道手術の治療効果に決定的な役割を果たす。 (4）胆嚢摘出手術の不規則性も.胆嚢摘出術後の再発の最も一般的な原因の一つである。例えば.胆嚢摘出術の過程で胆嚢管を長く残しすぎると.術後に必ず「胆嚢管残存過長症」が起こり.これが胆嚢手術後の疼痛症状再発の原因となっています。 結論として.胆嚢摘出手術のイレギュラー.胆管を探索すべき時に探索しなかったこと.術中胆道鏡をルーチンに行わなかったこと.スラリー状の胆石を早期に内排出しなかったこと.総胆管路の狭窄を解除しなかったこと.内排出を追加すべき時に行わなかったことが胆嚢摘出後の再発の主要因であることがわかりました。