急性下肢動脈塞栓症は急速に発症し.四肢の生命さえ脅かす血管外科的救急疾患である。当院では1992年以来42例の患者をFogartyバルーンカテーテルで治療し.術中・術後の抗凝固薬による包括的治療法を併用し.良好な治療成績を得ている。
1.臨床データ:
1.1一般データ:
この42名の患者のうち.29名が男性.13名が女性で.最年少は19歳.最高齢は88歳.平均年齢は58.2歳であった。発症後8時間以内に来院した患者は5名.発症後8時間から24時間の間に来院した患者は20名.24時間以上経過した患者は17名であった。 8時間以内に壊疽の徴候はなく.8～24時間以内に四肢に壊疽を生じた症例が6例.24時間以降に四肢に壊疽を生じた症例が9例であった。
急性下肢動脈塞栓症の部位：
部位
数
%
腹部大動脈横塞栓症
5
11.9
腸骨動脈
10
23.8
大腿動脈
17
40.5
N動脈
8
19.1
N動脈 19.1
N動脈
下
2
4.7
合計
42
100.00
患者はすべて.突然の片側下肢痛.しびれ.皮膚温の低下.四肢の皮膚の青白さやあざ.患肢のN動脈.足背動脈.後脛骨動脈の拍動の消失を臨床的に示した。
1.2 治療：全例にForgartyバルーンカテーテルによる動脈塞栓術を施行した。 持続硬膜外ブロック麻酔を用い.患側大腿三角部を縦切開して大腿動脈を露出させ.大腿動脈を横切開し.大腿動脈の近位端と遠位端に25～30cm挿入した後.カテーテルをゆっくりと引き抜き.近位端に高圧血流の排出があり.遠位端に豊富な逆流血があるまで.この操作を数回繰り返した。 遠位瑞動脈にヘパリン生理食塩水を注入してフラッシュし.ウロキナーゼ20万uを注入した。動脈切開部には4-0プロレン縫合糸を連続縫合し.術後にウロキナーゼ40万u/dと低分子ヘパリン0.8/dまたはヘパリン5000u/dをルーチンに投与した。
2.結果
42例が手術され.周術期死亡例はなく.22肢が術後良好に回復した。周術期に3例が再脱血した。
3.考察
急性下肢動脈塞栓症は.心臓や動脈剥離に由来する血栓やプラークが動脈内腔を閉塞し.血液とともに遠位動脈に流れることによって生じる下肢の急性虚血性病変である。 どの年齢層にも起こりうるが.50歳以上の患者に多い。 患者は風心.冠心.心房細動.亜急性心内膜炎.動脈硬化.大動脈瘤などの心血管系の病態を併せ持つことが多く.その臨床症状は一貫しておらず.早期診断と適切な治療手段が治療の成功の鍵となる。
3.1 診断
突然発症した重症の四肢虚血で.対応する動脈の拍動が消失し.無脈性.疼痛.蒼白.知覚障害.運動障害を伴う器質性心疾患.動脈硬化症の患者。 特に心房細動.最近の心筋梗塞.大動脈瘤のある患者では診断は難しくない。
急性下肢動脈塞栓症の診断の鍵は.塞栓の部位をさらに明確にすることである：塞栓の正確な平面は.通常.主に四肢の対応する動脈運動の損失.および皮膚温と皮膚色の変化の平面に基づいて.身体診察によって決定することができる。 例えば.総大腿動脈の塞栓症は.患肢の大腿下部以下の皮膚温度の低下と.ふくらはぎの中央下部から始まる皮膚色の変化によって特徴づけられる。
診断が疑わしい場合は.補助的な検査を行うことができる：1.カラードップラー検査：動脈塞栓症の部位を正確に決定することができ.静脈系の未知の血栓を検出することもできる。 2.動脈血管造影：血栓を決定する最も正確な方法であるが.侵襲的であり.病状が安定し.十分な抗凝固療法が行われている場合にのみ実施可能である。 診断が明確であれば.この検査は通常行わない。
3.2 治療
1.非外科的治療
急性動脈塞栓症のすべての症例において.外科的治療を行うかどうかにかかわらず.まず非外科的治療を行うべきである。 非外科的治療は術前術後の補助的治療であり.重症で手術に耐えられない場合.細い動脈が塞栓され側副血行が十分に代償されている場合.長期間塞栓され遠位肢に壊疽が発生している場合にのみ行われる。 一般的な非外科的治療法としては.適切な体位.抗凝固.除脈.血栓溶解.鎮痙.血管拡張.高気圧酸素.漢方薬などの治療法がある。
2.外科的治療
従来.下肢の動脈塞栓症は.動脈の切開.カテーテルによる陰圧吸引.血栓内皮剥離術が主な治療法でした。 1992年以降.当院では大腿動脈からFogartyカテーテル塞栓術を行い.破折したFogartyカテーテルで塞栓血管遠位端にウロキナーゼなどの薬剤を注入する包括的治療法を採用し.満足のいく結果を得ている。
急性動脈塞栓症の予後は.正規の治療を受けた時間と密接な関係があり.Yuan Chaoらの報告では.処置を受けてから12時間以内の死亡例はなく.切断率は3％であった。 このグループでは.動脈塞栓症から8時間以内に治療を受けた症例の治癒率は100％であったが.ほとんどの症例が8時間以上入院していた。 治療が遅れた理由としては.患者自身の受診の遅れや一次診療科の医療スタッフの疾患に対する認識不足が主な原因であり.誤診や盲目的な血栓溶解療法により適時の手術が遅れ.さらに疾患を悪化させる結果となった。
急性下肢動脈塞栓症は.四肢が黄疸になる前に塞栓を除去することを目標に.積極的に外科的治療を行うべきであると考えるが.たとえ無周囲肢の虚血壊死やふくらはぎ以下の限局した皮膚壊死巣があっても.速やかに手術を行って血液供給を回復させるべきであり.四肢温存の成否は患者自身の四肢の側副血行形成の程度に関係する。 血栓除去術は動脈幹の血栓を除去することしかできず.静脈還流が阻害された状態で足や四肢の腫脹がある場合は結果が悪い。 しかし.塞栓術後の血液供給の改善により.切断面を効果的に縮小することができ.切断株は一期的に治癒する可能性がある。 術中・術後の抗凝固療法や血栓溶解療法は.四肢の生存率を向上させるのに有効である。