[Key words】modem rehabilitation;Knee around Fractures;After;Use 人工関節周囲骨折には.大腿骨顆部骨折.膝蓋骨骨折.脛骨顆部骨折がある。 これらの骨折は.膝関節機能を巻き込みやすく.膝の運動障害を引き起こしやすいため.術後のリハビリテーション運動は膝機能のリハビリテーションに直結する。
1.データおよび方法
1.1 クリニカルデータ
2006年6月から2007年12月までに当院に入院した人工膝関節周囲骨折患者96例のうち，無作為に抽出した46例（男性37例，女性9例，年齢：25～58歳），内訳は大腿骨遠位端骨折I型5例，膝蓋骨骨折9例，脛骨近位端骨折22例，平均入院期間は3カ月であった．
1-2 現代のリハビリテーション治療法
1-2.1 心理的治療
治療前の初回アセスメントで患者さんの考え方を把握し.心理的抑うつや不安のある患者さんには.心理指導や音楽トレーニング等を行い.患者さんの観念的な圧迫感を取り除き.機能訓練に積極的に参加する意味・目的・注意点を理解してもらいました。
1.2.2 運動療法
等尺性収縮トレーニング：大腿四頭筋の等尺性収縮トレーニングを積極的に行うよう患者に指導・奨励する。 具体的な練習方法：足関節を背屈させ.脚の筋肉を5秒間緊張させ.その後リラックス.また緊張.リラックスを1日3グループ20回行い.徐々に回数を増やし時間を延長していきます。
関節リリーストレーニング：関節リリーストレーニングは.セラピストを通じて関節を動かす特殊な方法です。 治療者はまず.膝関節の内外の収縮した軟部組織（靭帯や関節包）を引っ張って緩め.徐々に力を加えて膝を痛点または痛点を少し過ぎたところまで曲げ.l5～20秒間維持した後.緩めることを2～3回繰り返し.その度に膝の屈曲範囲をわずかに広げ.関節を適度に引くことに注意し.過度の力を禁じ.痛点に達した後も一定時間維持します。
受動運動@CPMマシン：45から始め.膝が120に屈曲するまで.患者の許容範囲に応じて毎日5から10ずつ増やす。 1回30分.1日2回の受動的な運動で.CPMマシンを使って.痛点を少し過ぎたあたりまでゆっくりと膝を引き寄せたり伸ばしたりします。
CPMマシンでの受動運動後.患者さんは膝関節に腫れと痛みを感じることがありますが.運動翌朝に腫れと痛みが消えるまでその範囲をコントロールします。 もし腫れと痛みが完全に消えない場合は.初日の可動域が大きすぎたことを意味し.その時点では.関節を縮小する理学療法で補完して.本来の可動域を維持するしかないでしょう。
1.2-3 物理的要因による治療
神経筋電気刺激法：目的：筋力や筋量の維持・向上。筋収縮の強さは.波形.振幅.周期.周波数の異なる電気パルスで直接制御する。大腿四頭筋.特に大腿内側筋に0.1MSの帯域を持つ50～100Hzの低周波パルスまたは低周波変調中周波電気刺激を.筋束の長軸に沿って電極を平行に配置し.刺激の強さは最も人体収縮効果が得られる最小電流.1治療20～30分.1日2回とする。
干渉波電気治療：目的：骨癒合促進.血行促進.疼痛緩和。 具体的な実践：骨折の上に2組の電極を交差させて置き.病巣が4つの電極の中心にくるように.電気の流れはmin.通電を20～30分/回.1日1回感じること。
1.2.4 中国伝統医学による治療
漢方燻蒸処理：燻蒸方法：自家製漢方燻蒸製剤による局所燻蒸。 生薬の主成分と用法：乾燥生姜20g.大黄20g.シークワーサー20g.桑30g.ゲンチアナ30g.方峰30g.広目天30g.海通片30g.サルビア30g.燕子20g.威霊芝30g.延寿30g.気王武30g.貴葛30g.川西根茎30gに水を2000ml加えて15分間煮出して洗面器に注いで下さい。 患肢を洗面器に乗せ.バスタオルで覆って燻蒸する。
液温が下がったら.患肢を液中に入れて浸し.その残りかすで患部に温湿布を貼り.関節を軽く動かしてください。 1日1回.1回30分.7日間のコースで塗布してください。
局所マッサージ治療：患者を仰臥位で膝を伸ばした状態にし.大腿四頭筋と膝の両側を10分間.梁丘.雪妃.膝眼.陽陵泉のツボを指したり押したりして手技を施す。 膝の屈伸を徐々に繰り返し.膝の可動性を高めることが適用されます。 必要であれば.膝をある角度まで受動的に曲げるために急激な力を加える。 膝の周りを軽くもみほぐし.圧力をかけ.局所的な温感で終了します。 1日1回.7日間を1クールとする。
1.3 効果の評価
有効性評価基準：Shelboumeの有効性評価基準を参考に.膝関節機能を4つに分類した：Excellent：膝の伸展・屈曲が120以上可能で.痛みがなく.受傷前の仕事に復帰でき.一般的なスポーツ活動が可能である。 良好：膝を90.から120.まで伸ばしたり曲げたりすることができ.痛みも軽く.生活や仕事に支障はない。 膝の曲げ伸ばしが60.から90.で.中程度の痛みがあり.仕事や生活に影響がある。 階段を下りるのが少し困難である。 不良：膝の曲げ伸ばしが50以下.痛みが強く.定期的な鎮痛剤が必要.日常生活に影響がある.階段の昇降が困難・・・。
2.実績
このグループでは.46名の患者を対象に.リハビリテーション治療使用前後の関節可動域.痛み.生活のセルフケアなどを比較し.上記の基準を参考に有効性を評価したところ.優秀8例.良好32例.許容5例.不良2例であった。 優秀率は85％以上であった。
上記の46名の患者さんについて.当院で体系的かつ包括的な現代的リハビリテーション治療を行った結果.ほとんどの患者さんが85％以上の優れたリハビリテーション効果を得ることができました。 あるケースでは.患者さんが積極的にトレーニングに協力しようとせず.トレーニング中にセラピストの指示に従わなかったり.十分な治療時間を確保できなかったりしました。 もう1つの症例は.脛骨高原骨折から10年後.膝はすっかり硬くなり.リハビリも手遅れになっていました。
3.ディスカッション
骨折が膝関節に近いほど.膝関節への影響は深刻です。 包括的かつ体系的なリハビリテーションは.膝関節の正常な可動域を維持し.膝関節の機能障害を最小限に抑え.患者の自己管理能力と再就職の能力を向上させるために有益です。 人工関節周囲骨折の患者さんは.長期的な機能に対する不安や痛みに対する自覚のなさから.精神的に参ってしまうことがあります。
不安.抑うつ.引きこもり.自尊心の低下.絶望などのネガティブな感情は.病気の経過や回復に影響を与えることがあります。 精神療法を通じて.精神活動の防御能力を強化し.病気を正しく理解して治療し.悩みを解消し.病気を克服する自信を確立し.患者さんの積極的な意欲を最大限に引き出し.リハビリテーション訓練を積極的に行うことができるようにします。 等尺性収縮トレーニングは.血液循環を促進し.膝関節軟骨表面の生理機能を維持するとともに.関節液の排出を促進し.I’ Il癒着を防止し.膝関節の機能回復を促進することができます。
CPMの継続的な活動は.関節軟骨の栄養と代謝を高め.関節軟骨と腱や靭帯などの関節周囲組織の修復を促進し.二重分化能を持つ細胞の関節軟骨への変化を促し.関節損傷や術後の患者の痛みを抑制.軟骨損傷の自己修復を促進.筋肉を非収縮状態に保ち.受動活動を行い.再ポジショニング後の骨折端の再変位原因となるシアストレスを生じないようにしています。 せん断応力は.内部固定の緩みや骨折端の変位を防ぐために回避することができます’。 術後早期のアイソメトリック収縮トレーニングやCPMマシンでの受動的な活動が.膝の機能障害の改善に効果的であることが研究により明らかにされています。
ジョイント・リリース.特にメイトランドの4ステージ・テクニックは.関節周囲の組織をストレッチして可動域を改善することにより.関節の癒着を防ぎ.関節軟骨や関節周囲組織の損傷修復を促進する.非常に実用的かつ効果的なテクニックです。 神経筋電気刺激や干渉電気などの理学療法は.炎症・腫れ・痛みの軽減.下肢の血行促進.骨癒合促進.骨への刺激.収縮促進などの効果が期待できます。
等尺性収縮トレーニングと組み合わせれば.膝関節の機能回復に役立つ。 局所燻蒸は.症状を大幅に改善し.機能回復を促進します。 燻蒸処方には.腎に効き.筋肉や骨を強化する傳統相をはじめ.風湿を払い.腱を和らげ.膠原病を活性化して麻痺や痛みを止める威霊仙.ゲンチアナ・マクロフィラ.方剤.関帝塚.海通備.波江.白芝.中天曹が.血行を活性化し瘀血を解消.うっ滞を断ち.新しいものを作り出す丹参が配合されています。
推拿治療は.病膝の経絡と血管の詰まりを取り除き.関節液.血液.リンパの循環を改善し.関節の炎症性滲出液の吸収を促進し.病膝の軟骨細胞の栄養を効果的に高め.腱と骨を滑らかにし.経絡と気を整え.腱を緩め関節を活発にし.痙攣と鎮痛.癒着を緩め関節を滑らかにし.関節の血流を良くし.新陳代謝を促すことが出来ます。 膝関節の内力を軽減することで.膝関節の応力と緊張のバランスを取り戻し.膝関節の機能障害を改善します。
ただし.トレーニングの際には.機能的な運動は徐々に行うこと.受動的な活動は動的な活動で補うこと.早期の体重負荷や地面を歩くことは避けること.X線写真を定期的に確認し.骨かさぶたの成長に応じて運動計画を調整すること.身体と地域の状況の両方を考慮し.患肢の運動中は他の部位の活動にも注意すること.漢方薬を用いた消毒では火傷をしないことに注意することなどに留意する必要があります。
結論として.関節周囲骨折手術後の最新の早期リハビリテーション療法は.骨折の治癒.膝機能の回復.身の回りの世話や再就職のための能力向上に良い影響を与える。
4.アウトルック
人工関節周囲骨折後に重度の膝関節機能障害を有する患者さんは珍しくなく.その主な原因はリハビリテーションへの入所が遅かったり.積極的なトレーニングの機会が少なすぎたりするため.整形外科医やリハビリテーションの専門家による綿密な研究がまだまだ必要とされています。
近代的なリハビリテーションの発達により.関節周囲骨折の手術後の機能制限の程度は大幅に軽減されており.臨床医は術後できるだけ早期にリハビリテーション施設に紹介して近代的なリハビリテーションを行うか.一般病院での入院中に術後のリハビリテーションを合理的かつ効果的に行い.膝の機能回復をより図ることが必要である。 また.より優れたリハビリテーションの方法や技術.早期介入のための時間的な基準や適応を探る必要があります。